PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 2D Telp. ( 0461 ) 21906
LUWUK – SULAWESI TENGAH

Nomor : 800/ /Dinkes Luwuk, 13 April 2013

Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Permohonan penempatan Bupati Banggai
An. Nuralim H. Badewi, SKM Cq. Kepala BKD Kab. Banggai
di
Tempat.-

Sehubungan dengan telah diumumkan nama – nama yang lulus seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil kategori umum Kabupaten Banggai Tahun 2014 dengan ini kami sampaikan
permohonan bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil An. NURALIM H. BADEWI, SKM kiranya
pada penerbitan SK 80 % dapat ditempatkan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bidang P2PL
dengan pertimbangan yang bersangkutan merupakan tenaga inti pada program malaria sejak
Tahun 2006 sampai sekarang dan menjadi administrator pada program Global Fund (GF)
Malaria Tahun 2010 - 2013 dan sampai saat ini tenaganya sangat dibutuhkan dalam rangka
kelanjutan program malaria ke depan.
Demiikan permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak
diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 2D Telp. ( 0461 ) 21906
LUWUK – SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 1661 / Dinkes Luwuk, 27 April 2015

Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Penyampaian Kepala UPTD. Kesehatan Biak
Kec. Luwuk Utara
di
Tempat.-

Memperhatikan nilai – nilai etika dan moral yang harusdijunjung tinggi oleh setiap
Pegawai Negeri Sipil termasuk Pegawai Harian Lepas, maka dengan ini kami sampaikan kepada
saudara bahwa Pegawai Harian Lepas ( PHL ) An. Siti Rahmatun Laesa yang ditetapkan
berdasarkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Nomor : 800 / 906 / Dinkes
Tanggal 26 Maret 2015 terhitung mulai Tanggal 20 April 2015 tidak tercatat lagi sebagai PHL di
UPTD Kesehatan Biak.
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.Terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 2D Telp. ( 0461 ) 21906
LUWUK – SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 1833/ Dinkes Luwuk, 6Mei 2015

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepada Yth,
Perihal : Laporan Bupati Banggai
di
Tempat.-

Menindaklanjuti laporan Kepala UPTD Kesehatan Pagimana Kecamatan Pagimana

sebagaimana terlampir, perlu kami laporkan kepada Bapak bahwa PNS An. Alkatib Panangi
adalah staf di UPTD Kesehatan Pagimana dimana yang bersangkutan telah pindah tugas di
Pemerintah Kabupaten Morowali Utara dan membawa serta aset daerah milik Pemerintah
Kabupaten Banggai berupa 1 (satu) unit kendaraan dinas roda 2 dengan data – data :
1. Jenis kendaraan : Suzuki Shogun
2. Warna Kendaraan : Merah
3. Nomor Polisi : 6250 CB
4. No. Rangka : MH8FD125H6J173828
5. No. Mesin : F404-ID-172954
Untuk itu kami mohon kepada Bapak kiranya dapat ditindaklanjuti dalam rangka penertiban aset
daerah Pemerintah Kabupaten Banggai.
Demikan penyampaian kami atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006

Tembusanyth :
1. Kapolres Banggai
2. Kepala Satuan Pol. PP Kab. Banggai
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Banggai
 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 2D Telp. ( 0461 ) 21906
LUWUK – SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 1685 / Dinkes Luwuk, 29 April 2015

Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Undangan Ketua KBPPP Kab. Banggai
di
Tempat.-

Dalam rangka penyebarluasan informasi masalah kesehatan dan pendekatan pelayanan,

Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai bekerjasama dengan BPJS Kabupaten Banggai akan
melakukan penyuluhan dan konseling serta pemeriksaan gratistentang penyakit jantung dengan
menghadirkan dokter ahli jantung dari Makassar yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu, 2 Mei 2014

Jam : 15.00 Wita s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Banggai

Untuk itu kami mengundang para purnawirawan POLRI kiranya dapat mengikuti kegiatan
tersebut.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 2D Telp. ( 0461 ) 21906
LUWUK – SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 1845.A / Dinkes Luwuk, 6 Mei 2015

Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Penyampaian Kepala UPTD. Kesehatan Bunta
di
Bunta.-

Sehubungan dengan kegiatan Bakti Sosial dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun
Kabupaten Banggai ke – 55 Tahun 2015 yang sedianya akan dilaksanakan pada Tanggal 9 Mei
2015, dengan pertimbangan belum adanya ketersediaan waktu dari para Dokter Spesialis dalam
rangka memberikan pelayanan pada kegiatan tersebut, maka pelaksanaan Bakti Sosial akan
dilaksanakan pada Tanggal 16 Mei 2015 bertempat di UPTD. Kesehatan Bunta Kecamatan
Bunta.

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 2D Telp. ( 0461 ) 21906
LUWUK – SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 1879 / Dinkes Luwuk, 8Mei 2013

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan pindah tempat tugas Bupati Banggai
Cq. Kepala BKD Kab. Banggai
di
Tempat.-

Berdasarkan surat permohonan pindah tempat tugas Pegawai Negeri Sipil An. Marieana
Chandra Kusuma, S.Farm. Apt dan telaahan staf, dengan ini kami bermohon kepada Bapak
kiranya yang bersangkutan dapat di pindah tempat tugas dari UPTD. Kesehatan Hunduhon Kec.
Luwuk Timur ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai pada Bidang Yankes & POM Seksi
Farmasi Makanan dan Minuman.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak
diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 2D Telp. ( 0461 ) 21906
LUWUK – SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 1880 / Dinkes Luwuk, 8Mei 2015

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan penempatan Bupati Banggai
An. Rika Novita Umboro,SE.M.Si Cq. Kepala BKD Kab. Banggai
di
Tempat.-

Menindaklanjuti permohonan Pegawai Negeri Sipil An. Rika Novita Umboro, SE.M.Si,
maka dengan ini kami bermohon kepada Bapak kiranya yang bersangkutan dapat ditempatkan di
Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai dengan pertimbangan tenaga dan disiplin ilmunya sangat
dibutuhkan pada Subbag Keuangan dan Aset.
Demiikan permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak
diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PAKTA INTEGRITAS

Sebagai tenaga Pegawai Tidak Tetap Daerah ( PTTD ) di lingkungan Dinas

Kesehatan Tahun Anggaran 2015, dengan komitmen yang tinggi saya
menyatakan :

1. Taat dan tunduk pada peraturan perundang – undangan yang berlaku.

2. Selalu menjunjung tinggi nilai – nilai etika dan moral dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab dan kehidupan sehari – hari di
tempat tugas.
3. Menjalankan segala perintah atasan / pimpinan di tempat tugas yang
berkaitan dengan tugas dan tanggung jawab yang diemban.
4. Saling menghargai dan menghormati dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab dan pergaulan sehari - hari.
5. Siap diberhentikan secara sepihak oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Banggai selama Tahun 2015 tanpa tuntutan dalam bentuk apapun.

Dengan petunjuk dan dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa saya membuat
pakta integritas ini.

YANG MENYATAKAN,

…………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 2D Telp. ( 0461 ) 21906
LUWUK – SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 1400 / Dinkes Luwuk, 15 April 2015

Lampiran : 1 ( satu ) lembar Kepada Yth,
Perihal : Permohonan 1. Kepala Bappeda Kab. Banggai
2. Kapolres Banggai
3. Kepala Dinas Perumahan & Tata
Ruang Tata Kota Kab. Banggai
4. Kepala Dinas Kehutanan Kab.
Banggai
5. Direktur JPPN
Masing - masing
di
Tempat.-

Sehubungan dengan pelaksanaan “Diskusi Konsep Kabupaten / Kota Sehat di

Kabupaten Banggai “ yang menghadirkan pembicara Dr. Djunaidi M. Dahlan, MS ( Kepala
Pusat Studi Kebijakan dan Manajemen Pembangunan ), dengan ini kami mohon kesediaan
Bapak untuk menjadi Pembanding dalam acara diskusi tersebut yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jum’at, 17 April 2015

Jam : 08. 30 Wita s/d selesai
Tempat : Ruang Rapat Umum Kantor Bupati Banggai

Demikian penyampaian ini, atas perhatian dan kesediaan Bapak diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
No Instansi Materi

1 Kepala Bappeda Rencana Pengembangan Kota Luwuk

2 Kapolres Banggai Kawasan Tertib Lalu Lintas dan Pelayanan Transportasi

3 Kepala Dinas Perumahan Kawasan Pemukiman Sarana dan Prasarana

& Tata Ruang Tata Kota

4 Kepala Dinas Kehutanan Kawasan Hutan Sehat

5 Direktur JPNN Peran Media dalam Pengembangan Kabupaten/Kota Sehat

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini, Senin Tanggal Sebelas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di
ruang Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai telah menghadap seorang Pegawai Negeri
Sipil An. Perianto Solitan, Staf di Puskesmas Sinorang Kecamatan Batui Selatan. Berdasarkan
surat Kepala Puskesmas Sinorang Nomor : 800/917/PKM-SIN/2015 Tanggal 5 Mei 2015
Tentang pengembalian PNS Puskesmas Sinorang (terlampir), maka kepada yang bersangkutan
telah dipanggil secara kedinasan untuk dimintai keterangan sebagi berikut :
1. Pegawai Negeri Sipil tersebut mengakui tidak tepat waktu dalam membuat
laporan program yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya.
2. Pegawai Negeri Sipil tersebut mengakui tidak membuat laporan tahunan untuk
presentasi Bimtek dan tidak mengindahkan perintah pimpinan.
3. Pegawai Negeri Sipil tersebut mengakui tidak menghargai kepala puskesmas yang
bertentangan dengan menjunjung tinggi nilai – nilai etika dan moral.
4. Pegawai Negeri Sipil tersebut mengakui telah melanggar teguran tertulis yang
telah ditandatanganinya dan bertentangan dengan disiplin PNS sebagaimana
yang tertuang dalam PP Nomor 53 Tahun 2010.
Berdasarkan keterangan diatas maka pihak Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai mengambil
tindakan dengan melakukan pembinaan kepada yang bersangkutan dengan waktu pembinaan
setiap Hari Senin – Rabu di Dinas Kesehatan dan Hari Kamis – Sabtu bertugas sebagaimana
mestinya di Puskesmas Sinorang dalam pembinaan dan pengawasan kepala puskesmas sebagai
atasan langsung dalam waktu yang tidak ditentukan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dilaksanakan oleh Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan dengan penuh tanggung jawab dan disiplin yang tinggi dalam pengawasan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai bersama Puskesmas Sinorang.

Kepala Subbag Umum & Kepegawaian PNS yang menghadap

Hardiyanto B. Rauntu, SH Perianto Solitan

Nip. 19741101 199603 1 002 Nip. 19820724 200604 1 010

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai,

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 SURAT PERNYATAAN
( Tulis Tangan tinta hitam huruf kapital)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Desa Peminatan :
Kriteria :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya LULUS bidan PTT Pusat Periode 1 September 2015,
saya bersedia dan siap ditempatkan di Desa ……………….. (desa peminatan)
Kecamatan………..sebagaimana yang telah ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Banggai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mundur dari Bidan PTT Pusat dan
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

………………,………………..2015

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………….)
 NAMA – NAMA DESA PEMINATAN
BIDAN PTT PUSAT PERIODE 1 SEPTEMBER 2015

NO NAMA DESA KECAMATAN KRITERIA

1 TEKU BALANTAK UTARA ST

2 BOY BALANTAK SELATAN ST

3 GORONTALO BALANTAK SELATAN ST

4 TETESULU NUHON ST
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / / Dinkes Luwuk, September 2015

Lampiran : 1 ( Satu ) Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pindah Tugas BUPATI BANGGAI
CQ. Kepala BKD Kab.Banggai
di
Tempat.-

Bersama ini kami teruskan Permohonan Pindah tugas Pegawai Negeri Sipil An.
NOPRIYADI PADJEKO dari UPTD Kesehatan Toili I ke UPTD Kesehatan Toili II ( Pustu
Samalore ) sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangan bapak di ucapkan Terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Luwuk, 28 September 2015

Nomor : 800 / 3789 / Dinkes
Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada Yth,
Bupati Banggai
CQ. Kepala BKD Kab.Banggai
Di –
Tempat;

Bersama ini kami teruskan Permohonan Pindah tugas Pegawai Negeri Sipil
An. NOPRIYADI PADJEKO dari UPTD Kesehatan Toili I Kec. Moilong ke UPTD Kesehatan
Toili II Kec. Toili ( Pustu Samalore ) sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangan bapak di ucapkan

Terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 3789 / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Surat Pengantar
Penyesuaian Ijasah tahun 2015

Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Banggai
Di –
Tempat;

Dengan Hormat,.
Sehubungan dengan Permintaan Surat Penyesuan Ijasah Tahun 2015

Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangan bapak di ucapkan

Terima kasih.

Luwuk, Oktober 2015

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 1044 / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas

Kepada Yth,
Bupati Banggai
CQ. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di –
Tempat;

Berdasarkan surat permohonan pindah tempat tugas Pegawai Negeri Sipil

An. ISMIATI A. LABOLO dengan ini kami teruskan permohonan yang bersangkutan kiranya
dapat dipindahkan tempat tugas dari UPT Kesehatan Bualemo Kec.Bualemo ke Badan Rumah
Sakit Umum Daerah Luwuk .

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangan

Bapak diucapakan terima kasih.

Luwuk,15 Maret 2016

An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai
Sekretaris

Hj.RAMPIA LAAMIRI, S.Sos,M.Kes

Nip. 19650920 198603 2 015
 Bualemo, 01 Maret 2016

Perihal : Permohonan Pindah tempat Tugas

Kepada Yth,
Kepala Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Luwuk
Di –
Luwuk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMIATI A. LABOLO
Nip : 19680706 199303 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tkt I, III/b
Pendidikan : SPPH
Tempat Tugas lamaa : UPT Kesehatan Bualemo, Kec.Bualemo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat Pindah Tempat Tugas dengan
pertimbangan :

- Anak-anak sekolah di Luwuk dan tidak ada yang menjaga.

- Saya merangkap sebagai kepala rumah tangga dalam mendidik Anak-anak
- Sudah tidak nyaman secara pribadi menetap di Bualemo
- Sudah 16 tahun bertugas di Puskesmas Bualemo dan belum pernah di pindah.

Sebagai pertimbangan Bapak Kepala Dinas sebagai berikut :

1. Foto Copy SK 80%

2. Foto Copy SK terakhir
3. Surat Rekomendasi dari UPT Kesehatan Bualemo Kec. Bualemo
4. Surat Persetujuan dari Direktur BRSUD Luwuk
5. SKP 2014

Demikian Permohonan ini saya bat dengan sebenar-benarnya, atas perkenan bapak kami
ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

ISMIATI A.LABOLO
Nip. 19680706 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Luwuk, 12 April 2016

Nomor : 800 / / Dinkes
Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada Yth,
Bupati Banggai
CQ. Kepala BKD Kab.Banggai
Di –
Tempat;

Bersama ini kami teruskan Permohonan Pindah tugas Pegawai Negeri Sipil
An. DESY ARSANDI S.MATOLLA dari UPT. Kesehatan Lobu Kec. Lobu ke UPT.
Kesehatan Sinorang Kec. Batui Selatan sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangan bapak di ucapkan Terima

kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Luwuk, 12 April 2016

Nomor : 800 / / Dinkes
Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada Yth,
Bupati Banggai
CQ. Kepala BKD Kab.Banggai
Di –
Tempat;

Bersama ini kami teruskan Permohonan Pindah tugas Pegawai Negeri Sipil
An. ATHELAIDA L.DAVID dari Badan Rumah Sakit Umum Luwuk ke UPT. Kesehatan
Bunta Kec. Bunta ( Pustu Laonggo) sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangan bapak di ucapkan

Terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 324790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / / Dinkes Kepada Yth,

Lamp : - Kepala UPT. Nambo Kec.Nambo
Hal : Penempatan/Penugasan
PNS An. MASRI.A.ADIMAN,A.Md.Kep Di –
Nambo

Mendasari surat Keputusan Bupati Banggai Nomor: 820/297/ BKD tanggal 05

April 2016 tentang Mutasi Pegawai Negeri Sipil, maka dengan ini kami tempatkan /
tugaskan Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :

Nama : MASRI A.ADIMAN,A.Md.Kep

Nip : 19800503 199903 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tkt I, III/b
Tempat Tugas : UPT.Kesehatan Nambo Kecamatan Nambo.

Diharapkan kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan tugas dengan sebaik-

baiknya dan penuh tanggung jawab.

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Luwuk, 12 April 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

DR.dr.H. ANANG S. OTOLUWA, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 324790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / / Dinkes Kepada Yth,

Lamp : - Kepala UPT. Bunta Kec.Bunta
Hal : Penempatan/Penugasan
PNS An. ATHELAIDA L.DAVID Di –
Bunta

Untuk sementara menunggu SK Mutasi Bupati Banggai kami

menempatkan / menugaskan PNS tersebut di bawah ini :

Nama : ATHELAIDA L.DAVID

NIP : 19680801 198903 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tkt. I, II/d
Jabatan : Perawat pada Pustu Laonggo UPT.Kesehatan Bunta

Selanjutnya ditempatkan / ditugaskan pada Pustu Laonggo UPT. Kesehatan Bunta

Kec. Bunta untuk kepentingan Dinas serta kelancaran pelaksanaan tugas.
Penempatan / Penugasan ini berakhir dengan sendirinya setelah SK Defenitf
Bupati diterbitkan.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Luwuk, 12 April 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

DR.dr. H. ANANG S. OTOLUWA, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 LUWUK, ................... 2016

PERIHAL : PERMOHONAN LAMARAN KERJA KEPADA YTH,

BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANGGAI
DI –
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
WARGA NEGARA :
STATUS PERKAWINAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
NO. HANDPHONE :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR SAYA

DAPAT DITERIMA SEBAGAI TENAGA SUKA RELA ( PHL) DAN MENTAATI SEMUA
PERATURAN YANG BERLAKU DI WILAYAH KERJA DINAS KESEHATAN
KAB.BANGGAI.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR (LEGALISIR)

2. FOTO COPY TRANSKIP NILAI (LEGALISIR)
3. FOTO COPY STR / UJI KOPETENSI
4. PAS FOTO UKURAN 3 x 4 2 LEMBAR
5. FOTO COPY KTP
6. SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS YANG MENERIMA SEBAGAI
TENAGA PHL .

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, KIRANYA BAPAK DAPAT

MEMPERTIMBANGKANNYA SEBELUM DAN SESUDAHNYA DI SAMPAIKAN
TERIMA KASIH .
YANG BERMOHON
TTD

( MATERAI Rp.6000 )
NAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAi
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 3712 / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Surat Pengantar
Permintaan Data Tenaga Honorer Kategori II
Yang Tidak Lulus Seleksi Untuk Pengurusan BPJS Kesehatan

Kepada Yth,
Bupati Banggai
CQ. Kepala BKD Kab.Banggai
Di –
Tempat

Mendasari Surat Keputusan Bupati Banggai Nomor : 800 / 378 / BKD tanggal
13 Juni 2016 tentang Permintaan Data Tenaga Honorer Kategori II yang tidak lulus seleksi
untuk pengurusan BPJS Kesehatan terlampir .

Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangan bapak di ucapkan

Terima kasih.

Luwuk, 17 Juni 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAi
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 3712 / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Persetujuan Praktek kerja Lapangan

Kepada Yth,
Direktur LP3 Gajah Mada College
Cabang Luwuk – Banggai
Di –
Luwuk

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan persetujuan bahwa pada dasarnya kami tidak
keberatan untuk menerima Praktek Kerja Lapangan / On The Job Training dengan jurusan
sebagai berikut :
Jumlah
No Jurusan Keterangan
Peserta
1. Komputer Administrasi Perkantoran 1 Orang Perempuan

Demikian surat persetujuan ini kami sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Luwuk,24 Mei 2016

Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr.H.ANANG S.OTOLUWA,MPPM
Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 4163 / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Penyampaian Berkas
An. - I Made Gusti Armada
-. Rosamey Eleke Langitang, S.Kep.M.Kep

Kepada Yth,
Bupati Banggai
CQ. Kepala BKD Kab.Banggai
Di –
Tempat

Bersama ini kamu kirimkan berkas hukuman dissiplin Pegawai Negeri Sipil
(Berkas Terlampir).

Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangan Bapak di ucapkan

Terima kasih.

Luwuk, 21 Juli 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal :

Kepada Yth,
Bupati Banggai
CQ. Kepala BKD Kab.Banggai
Di –
Tempat

Sehubungan dengan telah menyelesaikan pendidikan pada Program

Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin An Nama:
Nama : dr. NOVITA,M.Kes,Sp.Rad
Nip : 19780206 200501 2 014
Pangkat/Gol : Penata,III/c
Asal Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Unit Kerja : RSUD Luwuk Kabupaten Banggai
Program Studi : Ilmu Radiologi FK Unhas

Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangan Bapak di ucapkan

Terima kasih.

Luwuk, Agustus 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 5845 / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Serah terima jabatan

Kepada Yth,
Kepala UPTD Kesehatan Pagimana
Di –
Tempat

Menindaklanjuti Surat Bupati Banggai nomor 800/11.56/BKD/ Tanggal 22

Agustus 2016 disampaikan kepada Saudara untuk menghadiri acara serah
terima jabatan yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Rabu,7 September 2016

Jam : 10.00 Wita
Tempat : Ruang Kepala Dinas Kesehatan

Diminta kepada saudara untuk menyiapkan dan membawa laporan ketenagaan,

keuangan dan aset. sebagai lampiran pertanggung jawaban.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan agar perhatiannya diucapkan terima

kasih

Luwuk, 05 September 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006

Tembusan:
1.Bupati Banggai sebagai laporan
2.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten banggai
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 6002 / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Pengiriman Rekapan Kehadiran An. Isti Resnawaty,SKM

Kepada Yth,
Bupati Banggai
CQ. Kepala BKD Kab.Banggai
Di –
Tempat

Bersama ini kami kirimkan berkas laporan rekapan kehadiran Isti

Resnawaty,SKM berkas terlampir .
Agar ditindak lanjuti sesuai aturan disiplin Pegawai .

Demikian disampaikan atas proses selanjutnya di ucapkan Terima kasih.

Luwuk, 14 September 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006

Luwuk, 02 Desember 2016

Perihal : Permohonan Pensiun atas Permintaan Kepada

Sendiri
Yth.Bupati Banggai
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Banggai
di –
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : KATOTJE KUTALOU
Nip : 19651810 200701 2 017
Jabatan : Staf umum & kepegawaian
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Alamat : Jl. T.Sahuna Kelurahan Keleke

Dengan ini mengajukan permohonan Pengunduran diri atas permintaan Sendiri Pegawai
Negeri Sipil (PNS) kepada bapak, kiranya kami dapat diberikan pensiun dini.
Demikian Surat Permohonan ini Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami
kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Data perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)

2. Foto copi SK Pertama
3. Foto copi SK terakhir
4. Foto copi SK Kenaikan Gaji Berkala
5. Foto copi SK Karpeg
6. Foto copi SK Akta Nikah
7. Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 5 Lembar
8. Daftar susunan keluarga

Luwuk, 02 Desember 2016

Yang Bermohon

KATOTJE KUTALOU

Tembusan:
1..Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banggai di Luwuk.

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800 / 907 / Dinkes

Menindaklanjuti Surat Keputusan Kepala Dinas Nomor : 800 / 836 / Dinkes Tanggal
01-03-2016, dalam rangka memenuhi ketenagaan dan memaksimalkan pelayanan kesehatan
masyarakat maka dengan ini kami perintahkan :

Nama : FAISAL ABDULLAH, A.Md.Kep

Tempat/Tgl Lahir : Jayabakti 28 November 1986
Pendidikan : D III Keperawatan
Status : Tenaga PTT Daerah

Untuk melaksanakan tugas sebagai Kepala Pustu Jayabakti Kec.Pagimana terhitung

mulai Tanggal 01 Maret 2016, Kepada yang bersangkutan diharapkan dapat melaksanakan Tugas
dan tanggungjawab dengan sebaik-baiknya

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Luwuk, 04 Maret 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 6292 / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Serah terima jabatan

Kepada Yth,
Plt.Kepala UPTD Kesehatan Mantok
Di –
Tempat

Menindaklanjuti Surat Bupati Banggai nomor 800/14.81/BKD Tanggal 18

Oktober 2016 disampaikan kepada Saudara untuk menghadiri acara serah
terima jabatan yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Selasa, 25 Oktober 2016

Jam : 09. 00 Wita
Tempat : Ruang Kepala Dinas Kesehatan

Diminta kepada saudara untuk menyiapkan dan membawa laporan ketenagaan,

keuangan dan aset. sebagai lampiran pertanggung jawaban.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan agar perhatiannya diucapkan terima

kasih

Luwuk, 24 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006

Tembusan:
1.Bupati Banggai sebagai laporan
2.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten banggai
Perihal : Permohonan Pengunduran Kepada
Diri dari PNS Yth.Kepala Dinas
Kesehatan Kab.Banggai
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.FRIYATNI SYARIFUDDIN TJATJO

Tempat Tgl Lahir : Banggai, 30 November 1983
Nip : 19831130 200903 2 002
Pendidikan : S.1 Kedokteran UMI Makassar Tahun 2008
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Nambo Kecamatan Nambo

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Pegawai Negeri Sipil,
Terhitung Mulai Tanggal 01 November 2016 .
Permohonan ini saya buat dengan benar dan sesungguhnya, berkas kami lampirkan sebagai
berikut :

- Foto Copy SK 80 % : 2 Rangkap

- Foto Copy SK 100 % : 2 Rangkap
- Foto Copy SK terakhir : 2 Rangkap
- Foto Copy Karpeg : 2 Rangkap
- Foto Copy Taspen : 2 Rangkap
- SKP : 2 Rangkap

Demikian permohonan ini atas proses selanjutnya kami ucapkan terima kasih .

Yang Bermohon

dr.FRIYATNI SYARIFUDDIN TJATJO

Nip . 19831130 200903 2 002
 Luwuk, 02 Desember 2016

Perihal : Permohonan Pensiun atas Permintaan Kepada

Sendiri
Yth.Bupati Banggai
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Banggai
di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nip :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan Pengunduran diri atas permintaan Sendiri Pegawai
Negeri Sipil (PNS) kepada bapak, kiranya kami dapat diberikan pensiun dini.
Demikian Surat Permohonan ini Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami
kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Data perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)

2. Foto copi SK Pertama
3. Foto copi SK terakhir
4. Foto copi SK Kenaikan Gaji Berkala
5. Foto copi SK Karpeg
6. Foto copi SK Akta Nikah
7. Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 5 Lembar
8. Daftar susunan keluarga

Luwuk, ........................................2016
Yang Bermohon

...........................................

Tembusan:
1..Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banggai di Luwuk.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 7410 / Dinkes Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Yth. Kepala Puskesmas
Perihal : Permintaan Data Puskesmas Di –
Tempat

Sehubungan dengan tertibnya data pada Dinas Kesehatan maka diharapkan

kepada saudara Kepala Puskesmas untuk menginfentarisir seluruh tenaga yang ada di

Puskesmas dan Desa baik PNS, PTTP, PTTD, dan PHL sesuai format terlampir , data

tersebut kami terima selambat – lambatnya Tanggal 05 Januari 2017 .

Demikian disampaikan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Luwuk, 29 Desember 2016

Mengetahui
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Hj. RAMPIA LAAMIRI,S.Sos,M.Kes

Nip. 19650920 198603 2 015

Tembusan :

1. Bupati Banggai ditempat

2. BKD ditempat

Luwuk, 03 Desember 2017

Perihal : Permohonan Pensiun atas Permintaan Kepada
Sendiri
Yth.Bupati Banggai

di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROLLYN
Nip : 19650724 198803 2 009
Jabatan : Staf UPTD Kesehatan Nuhon Kec.Nuhon
Instansi : Dinas Kesehatan
Alamat : Desa Borone Kecamatan Ampana Tete

Dengan ini mengajukan permohonan Pengunduran diri atas permintaan Sendiri Pegawai
Negeri Sipil (PNS) kepada bapak, kiranya kami dapat diberikan pensiun dini.
Demikian Surat Permohonan ini Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami
kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Data perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)

2 Foto copi SK Pertama
3. Foto copi SK terakhir
4. Foto copi SK Kenaikan Gaji Berkala
5. Foto copi SK Karpeg
6. Foto copi SK Akta Nikah
7. Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 5 Lembar
8. Daftar susunan keluarga

Yang Bermohon

R O L L Y N

Tembusan:
1..Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banggai di Luwuk.

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS PELAYANAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN DAN WILAYAH KERJA
 SUB BAGIAN UMUM & KEPEGAWAIAN

WILAYAH KERJA & LAYANAN

NO NAMA STAF
KEPEGAWAIAN

- Bonebakal - Balantak
1. Hj. Sulastri - Tongke - Mantoh
- Teku

- Toili III - Kintom

2. Siti Hajar Mariadjang
- Sinorang - Biak

- Tikupon - Toili I
3. Risol Maitano - Hunduhon - Toili II
- Bualemo
- Lobu - Simpang Raya
4. Katotje Kutalou - Toima - saiti
- Bunta
- Pagimana
5. Antarini Labara - Batui
- Simpong
- Tangeban - Kampung Baru
6. Rolinda L. Maino,S.Sos
- Nuhon - Nambo
- Dinas Kesehatan
7. Yulin Pamili - Urusan Umum
- Taspen
8. H.Rustam Alia - Pensiun
- Absen

9. H. Sadarni Lamposo - Pengelola Gaji PTT Pusat

10. Oktovianus Rudy Kalintabu - Koordinator Urusan Umum

- Operator Komputer
11. Nurlaela Arifat
- Urusan Umum

- Operator Komputer
12. Wahyuni Awila
- Urusan Umum

Kepala Subbagian Umum & Kepegawaian

KORTHIN GOGALI,S.Sos
Nip. 19640627 198502 2 001

MATA PELAJARAN : IPS

KELAS / SEMESTER : IV / I
NAMA :

1. Emas,Perak dan minyak bumi merupakan kelompok sumber daya alam ........
-
2. Negara Indonesia adalah negara nomor dua yang memiliki garis pantai terpanjang
setelah ...............
-
3. Pulau Bunaken terdapat di provinsi ...........
-
4. Pulau Raja Ampat terdapat di ...............
-
5. Lembaga ekonomi yang berasaskan kekeluargaan adalah .............
-
6. Tujuan utama Koperasi adalah ..............
-
7. Gigi roda pada lambang koperasi melambangkan ................
-
8. Alur kegiatan ekonomi adalah ...................
-
9. Pasar apung yang berada di kalimantan terdapat di sungai ................
-
10. Danau tiga warna terdapat di ................
-
11. Danau terluas di Indonesia adalah ..................
-
12. Dataran rendah merupakan bagian dari dataran yang datar. Dataran rendah memiliki
ketinggian antara ............... Sampai ..................
-
13. Jelaskan jeni-jenis usaha yang dapat dilakukan di daerah pantai !
-
14. Sungai musi terletak di ............
-
15. Apa yang dimaksud dengan pasar apung ?
-
16. Danau Poso terletak di provinsi ...............
-
17. Bagaimana cara mencintai dan merawat sungai, Jelaskan !

18. Apa yang dimaksud kebutuhan Sekunder ................

-
19. Kebutuhan Tersier di kenal dengan istilah kebutuhan ..................
-
20. Apa yang dimaksud dengan kebutuhan tersier ?
-
21. Importer / pengimpor adalah ..........
-
 22. Mobil, apartemen, perhiasan termasuk jenis kebutuhan .................
-
23. Luas danau poso ..................... Km²
-
24. Sebutkan 3 Kebutuhan primer !
-
25. Danau tiga warna terdapat di flores, Nusa tenggara timur . warna apa saja yang dimiliki
dipermukaan danau tiga warna ?
-
26. Sumber daya alam dapat dibedakan menjadi dua jenis yaitu ..............
-
27. Berdasarkan sifat, kebutuhan manusia dibedakan menjadi dua yaitu ................
-
28. Kenampakan alam yang bermanfaat untuk mengairi sawah adalah ....................
-
29. Apa yang dimaksud dengan terumbu karang ?
-
30. Koperasi Indonesia lahir pada tanggal .................
-

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 324790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Luwuk, 08 Februari 2017

Nomor : 800 / 669 / Dinkes Kepada Yth,

Kepala UPT. Kesehatan Luwuk
Di –
Tempat
Lamp : 1 (Satu) lembar
Sifat : Penting dilaksanakan
Perihal : Instruksi

Menindak Lanjuti Surat Bupati Banggai Nomor : 660.2 / 02.20 / Disperum

Tanggal 30 Januari 2017 Perihal : Pemberitahuan Persiapan Penilaian Adipura, maka dengan ini
kami Instruksikan kepada Kepala UPTD Kesehatan Luwuk dapat menindak lanjuti serta
melaksanakan kegiatan yang tercantum dalam surat tersebut dengan memperhatikan point 1- 9
(surat terlampir)

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr.H. ANANG S. OTOLUWA, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006

Mantoh, 01 Mei 2016

Perihal : Permohonan Pindah tempat Tugas

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai
Di –
Luwuk

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NI NYOMAN SUMIARTINI
Nip : 19771225 200801 2 012
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Alamat : Desa Mantawa Kec. Toili Barat

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tempat tugas dari Puskesmas Mantoh ke Puskesmas
Toili Barat dengan alasan :

- Mengikuti / Mendampingi suami yang bertugas sebagai Kepala Desa didesa Mantawa
Kec. Toili Barat
- Anak – anak sekolah di Toili Barat dan tidak ada yang mendampingi / menjaga

Sebagai pertimbangan Bapak Kepala Dinas sebagai berikut :

1. Foto Copy SK 80%

2. Foto Copy SK terakhir
3. Surat Rekomendasi dari UPT Kesehatan Toili III Kec. Toili Barat
4. Surat Persetujuan dari UPTD Kesehatan Mantoh

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perkenan Bapak / Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Saya

Kepala UPTD Kesehatan Mantoh

SRI DWIARTI LASOMPOH NI NYOMAN SUMIARTINI

Nip. 19690312 198912 2 002 Nip. 19771225 200801 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
 SULAWESI TENGAH

Luwuk, 02 Mei 2017

Nomor : 800 / / Dinkes
Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Nama-Nama yang belum pernah
diangkat Sumpah / Janji PNS, Data Bezetting PNS

Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kab.Banggai
Di –
Tempat;

Bersama ini kami kirimkan Nama-Nama yang belum diangkat Sumpah/Janji PNS,

dan Data Bezetting PNS dinas Kesehatan Kab.Banggai sesuai surat dari Kepala Badan

Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kab.Banggai.

Demikian disampaiakan atasnya diucapkan terima Kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai
Sekretaris

H. Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid

Nip. 19680829 199312 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 2635 /Dinkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai menerangkan
Bahwa :

Nama : JOIS POPY BUMBUNG

Nip : 19790101 201411 2 005

Pangkat / Gol : Pengatur Muda, II/a

Pekerjaan : Pegawai Puskesmas Toili III

Alamat : Toili III

Bahwa yang bersangkutan benar memiliki Kartu Pegawai (KARPEG) sementara dalam
pengurusan.

Demikuan surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk diketahui.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai
Sekretaris

H. AGUS BUDI WALUYO, SKM, M.Epid

Nip. 19680829 199312 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 2636 / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Persetujuan Penempatan Siswa
Prakerin Tahun 2017

Kepada Yth,
Sekolah SMK Negeri 1 Batui
Selatan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan persetujuan bahwa pada dasarnya kami tidak
keberatan untuk menerima siswa Prakerin / On The Job Training dengan jurusan sebagai
berikut :
Jumlah
No Jurusan Keterangan
Peserta
- 1 Orang di Kepegawaian
- 1 Orang di Keuangan
1. Komputer Administrasi Perkantoran 5 Orang - 1 Orang di Perencanaan
- 1 Orang di Yankes & POM
- 1 Orang di Promkes
- 2 Orang di Laboratorium
2. Teknik Kimia Industri 3 Orang
- 1 Orang di P2P

Demikian surat persetujuan ini kami sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Luwuk,15 Mei 2017

Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr.H.ANANG S.OTOLUWA,MPPM
Nip. 19670121 199803 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

KEPUTUSAN.......................................
Nomor : ..................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS ..................................................
Membaca : a. Laporan dari .................. Tanggal .............. tentang pelanggaran disiplin yang
dilakukan oleh ..................... Nip........................... Pangkat ..........
b. Hasil Pemeriksaan Yang dilakukan
oleh .................. Nip ..................... Pangkat .................
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut Sdr .................... tersebut telah
melakukan perbuatan berupa ..................
b. bahwa peraturan tersebut merupakan pelanggaran terhadap pasal.........ayat
............. huruf ........ Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang perlu untuk menjatuhkan hukuman
disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya itu kepada
Sdr ............. tersebut.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 Jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999
tentang Pokok-pokok Kepegawaian;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Peraturan Disiplin Pegawai
Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5135);
3. ........................................
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menjatuhkan hukuman Disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara tertulis
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Karena ia pada tanggal .................... melakukan perbuatan yang melanggar hukum

ketentuan Pasal ............ ayat ........... Huruf ............ Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 tentang Disiplin PNS.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan.
KETIKA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Luwuk
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr.H.ANANG S.OTOLUWA,MPPM
Nip. 19670121 199803 1 006
TEMBUSAN Disampaikan dengan hormat kepada :
1. Bupati Banggai di Luwuk
2. Kepala Inspektorat Kabupaten banggai di Luwuk
3. Dst.........(Cantumkan Satuan Kerja yang dianggap perlu)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

KEPUTUSAN.......................................
Nomor : ..................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS ..................................................
Membaca : a. Laporan dari .................. Tanggal .............. tentang pelanggaran disiplin yang
dilakukan oleh ..................... Nip........................... Pangkat ..........
b. Hasil Pemeriksaan Yang dilakukan
oleh .................. Nip ..................... Pangkat .................
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut Sdr .................... tersebut telah
melakukan perbuatan berupa ..................
b. bahwa peraturan tersebut merupakan pelanggaran terhadap pasal.........ayat
............. huruf ........ Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang perlu untuk menjatuhkan hukuman
disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya itu kepada
Sdr ............. tersebut.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 Jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999
tentang Pokok-pokok Kepegawaian;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Peraturan Disiplin Pegawai
Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5135);
3. ........................................
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menjatuhkan hukuman Disiplin berupa Teguran Tertulis Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Karena ia pada tanggal .................... melakukan perbuatan yang melanggar hukum

ketentuan Pasal ............ ayat ........... Huruf ............ Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 tentang Disiplin PNS.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan.
KETIKA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Luwuk
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr.H.ANANG S.OTOLUWA,MPPM
Nip. 19670121 199803 1 006

TEMBUSAN Disampaikan dengan hormat kepada :

1. Bupati Banggai di Luwuk
2. Kepala Inspektorat Kabupaten banggai di Luwuk
3. Dst.........(Cantumkan Satuan Kerja yang dianggap perlu)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

KEPUTUSAN.......................................
Nomor : ..................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS ..................................................
Membaca : a. Laporan dari .................. Tanggal .............. tentang pelanggaran disiplin yang
dilakukan oleh ..................... Nip........................... Pangkat ..........
b. Hasil Pemeriksaan Yang dilakukan
oleh .................. Nip ..................... Pangkat .................
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut Sdr .................... tersebut telah
melakukan perbuatan berupa ..................
b. bahwa peraturan tersebut merupakan pelanggaran terhadap pasal.........ayat
............. huruf ........ Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang perlu untuk menjatuhkan hukuman
disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya itu kepada
Sdr ............. tersebut.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 Jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999
tentang Pokok-pokok Kepegawaian;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Peraturan Disiplin Pegawai
Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5135);
3. ........................................
4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menjatuhkan hukuman Disiplin berupa Teguran Lisan Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Karena ia pada tanggal .................... melakukan perbuatan yang melanggar hukum

ketentuan Pasal ............ ayat ........... Huruf ............ Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 tentang Disiplin PNS.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan.
KETIKA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Luwuk
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai

Dr.dr.H.ANANG S.OTOLUWA,MPPM
Nip. 19670121 199803 1 006

TEMBUSAN Disampaikan dengan hormat kepada :

1. Bupati Banggai di Luwuk
2. Kepala Inspektorat Kabupaten banggai di Luwuk
3. Dst.........(Cantumkan Satuan Kerja yang dianggap perlu)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
 Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 3148 / Dinkes Luwuk, 12 Juni 2017

Lampiran : 2 (dua) Lembar Kepada Yth,
Perihal : Pemberitahuan Pelatihan Jabfung Kepala – Kepala UPTD
Ahli Kesling Se – Prov Sulteng Se- Kab.Banggai
di
Tempat.-

Menindak lanjuti Surat Kepala UPT Diklat Nakes dan PM Dinas Kesehatan Provinsi
Sulawesi Tengah No. 079/112/Diklat Nakes dan PM tanggal 25 Mei 2017 Perihal tersebut
diatas, maka dengan ini di mohon kiranya Kepala – Kepala UPTD dapat mengirimkan Nama-
Nama yang bersedia mengikuti Diklat Jabfung Ahli Kesehatan Lingkungan. adapun nama –
nama tersebut kami terima di Dinas Kesehatan Paling Lambat Tanggal 05 Juli 2017.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

Nip. 19670121 199803 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 3260 / Dinkes

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Persetujuan Penempatan Siswa
PSG Tahun 2017

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Luwuk
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan persetujuan bahwa pada dasarnya kami tidak
keberatan untuk menerima siswa PSG / On The Job Training dengan jurusan sebagai
berikut :

Program Keahlian / Jumlah

No Keterangan
Jurusan L P
1. Akuntansi 1
Administrasi Perkantoran
2. 1 Kepegawaian
(Sri Wahyuni Ngongo)
3. Manajemen Pemasaran 1
Teknik komputer dan Jaringan
4. 1 Bidang Perencanaan
(Aldiansyah Yanding)

Demikian surat persetujuan ini kami sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Luwuk,16 Juni 2017

Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr.H.ANANG S.OTOLUWA,MPPM
Nip. 19670121 199803 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 / 7312 / Dinkes

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Tenaga Wajib Kerja Dokter Spesialis
di RS.Pratama Pagimana dr. Abdul Chalik Masulili Pagimana

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sulawesi Tengah
Di –
Palu

Dalam upaya meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan di RS.Pratama

dr.Chalik Masulili Pagimana Kabupaten Banggai, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan kiranya Dinas Kesehatan Provinsi dapat menfasilitasi untuk tenaga dokter spesialis
dasar di rumah sakit dimaksud yaitu spesialis penyakit dalam, spesialis anak, spesialis
kandungan, dan spesialis bedah.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Luwuk,11 Juni 2017

Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr.H.ANANG S.OTOLUWA,MPPM
Nip. 19670121 199803 1 006

Perihal : Permohonan Pensiun atas Permintaan Kepada

Sendiri
Yth.Bupati Banggai
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Banggai
di –
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ROLINDA LARASATI MAINO
Nip : 19670915 198803 2 010
Jabatan : Staf
Instansi : Dinas Perpustakaan Dan Arsip Daerah Kab.Banggai
Alamat : Jl. G.Bolo Kel. Soho Kec.Luwuk

Dengan ini mengajukan permohonan Pengunduran diri atas permintaan Sendiri Pegawai
Negeri Sipil (PNS) kepada bapak, kiranya kami dapat diberikan pensiun dini.
Demikian Surat Permohonan ini Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami
kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Data perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)

2 Foto copi SK Pertama
3. Foto copi SK terakhir
4. Foto copi SK Kenaikan Gaji Berkala
5. Foto copi SK Karpeg
6. Foto copi SK Akta Nikah
7. Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 5 Lembar
8. Daftar Riwayat Pekerjaan
9. Foto Copy KTP
10. Foto Copy NPWP

Luwuk 17 Juli 2017

Yang Bermohon

ROLINDA LARASATI MAINO

Tembusan:
1..Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banggai di Luwuk.

Perihal : Permohonan Pensiun atas Permintaan Kepada

Sendiri
Yth.Sekretaris Dinas Perpustakaan
dan Kearsipan Kabupaten Banggai
di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ROLINDA LARASATI MAINO
Nip : 19670915 198803 2 010
Pangkat / Gol : Penata Tkt.I , III/d
Jabatan : Staf
Alamat : Jl. G.Bolo Kel. Soho Kec.Luwuk

Dengan ini mengajukan permohonan Pensiun atas permintaan sendiri, kiranya permohonan
kami dapat di setujui.
Demikian Surat Permohonan ini kami buat untuk dapat di maklumi.

Luwuk 20 Juli 2017

Menyetujui Suami Yang Bermohon

SALMON ENGGELETTI ROLINDA LARASATI MAINO

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani. No.2d Telp (0461) 34790 Luwuk
SULAWESI TENGAH

Nomor : 800 /5044 / Dinkes

Lampiran : -
Perihal : Usulan untuk dibuatkan surat pemberhentian dan selesai masa bakti
Dokter Pegawai Tidak Tetap .

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sulawesi Tengah
Di –
Palu

Bersama ini kami kirimkan usulan untuk dibuatkan surat pemberhentian dan selesai
masa bakti dokter/ dokter gigi PTT Pusat atas nama :
Nama : dr.Bonita Amienartie Wicaksanti.

NRPTT : 19.1.0057265
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Oktober 1987
Tempat Tugas : Puskesmas Saiti Kecamatan Nuhon
Kriteria : Sangat terpencil

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Luwuk,07 September 2017

Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr.dr.H.ANANG S.OTOLUWA,MPPM
Nip. 19670121 199803 1 006

Perihal : Permohonan Pensiun atas Permintaan Kepada

Sendiri
Yth.Bupati Banggai
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Banggai
di –
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MADE PARIAWAN
Nip : 19671102 198703 1 004
Jabatan : Staf
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Alamat : Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon

Dengan ini mengajukan permohonan Pengunduran diri atas permintaan Sendiri Pegawai
Negeri Sipil (PNS) kepada bapak, kiranya kami dapat diberikan pensiun dini.
Demikian Surat Permohonan ini Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami
kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Data perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)

2 Foto copi SK Pertama
3. Foto copi SK terakhir
4. Foto copi SK Kenaikan Gaji Berkala
5. Foto copi SK Karpeg
6. Foto copi SK Akta Nikah
7. Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 5 Lembar
8. Daftar Riwayat Pekerjaan
9. Foto Copy KTP
10. Foto Copy NPWP
11. SKP Tahun 2016
12. Surat Keterangan pengadilan tidak sedang dalam hukuman

Luwuk 2017
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Yang Bermohon
Kabuaten Banggai

Dr.dr.H.Anang S.Otoluwa,MPPM MADE PARIAWAN

19670121 199803 1 006

Tembusan:
1..Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banggai di Luwuk.

Perihal : Permohonan Pensiun atas Permintaan Kepada

Sendiri
Yth.Bupati Banggai
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Banggai
di –
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Nip :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan Pengunduran diri atas permintaan Sendiri Pegawai
Negeri Sipil (PNS) kepada bapak, kiranya kami dapat diberikan pensiun dini.
Demikian Surat Permohonan ini Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami
kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Data perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
2 Foto copi SK Pertama
3. Foto copi SK terakhir
4. Foto copi SK Kenaikan Gaji Berkala
5. Foto copi SK Karpeg
6. Foto copi SK Akta Nikah
7. Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 5 Lembar
8. Daftar Riwayat Pekerjaan
9. Foto Copy KTP
10. Foto Copy NPWP
11. SKP Tahun 2016
12. Surat Keterangan pengadilan tidak sedang dalam hukuman

Luwuk ,30 September 2017

Mengetahui Yang Bermohon
Kepala Dinas Kesehatan
Kabuaten Banggai

Dr.dr.H.Anang S.Otoluwa,MPPM .........................................

19670121 199803 1 006

Tembusan:
1..Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banggai di Luwuk

Perihal : Permohonan Luwuk, 24 Oktober 2017

 Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Luwuk
di –
Luwuk

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WAYAN KUMARA YADNYA
Nip : Tabanan, 11 Februari 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sindang Sari , Toili Barat Kab.Banggai

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan sebagai berikut:
a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
Surat permohonan ini untuk keperluan melengkapi persyaratn pensiun atas permintaan
sendiri.

Demikian disampaikan atas bantuan Bapak tak lupa saya ucapkan terima kasih;

Yang Bermohon

WAYAN KUMARA YADNYA