Syarat

1 KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur/Tenaga Kesehatan) atau Surat Izin

Tinggal Sementara untuk Warga Negara Asing

2 Khusus untuk praktek mandiri, melampirkan denah ruangan dan peta lokasi praktek

3 Untuk Bidan Mandiri melampirkan Surat Pernyataan Akan Mematuhi Peraturan Yang berlaku
bermaterai min. Rp. 9.000,-

4 Surat kuasa bermaterai sejumlah Rp. 9.000,- dan stempel. Apabila pengurusan izin
dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan fotokopi KTP yang diberi kuasa

5 Surat Pernyataan Keabsahan Data bermaterai sejumlah Rp. 9.000,-. Khusus untuk yang
berbadan usaha/hukum wajib menggunakan kop surat dan stempel perusahaan

6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

7 Surat Tanda Registrasi (STR) sejumlah tempat praktek yang dimohonkan (saat pengambilan
SK, STR asli diserahkan)

8 Surat Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi

9 Pas foto terakhir Pemohon, berwarna, ukuran 4X6 berlatarbelakang merah

10 Apabila status sebagai PNS/TNI/POLRI : lampirkan izin Pimpinan dari Instansi tempat bekerja

11 Khusus untuk Praktek Mandiri, melampirkan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek;

12 Khusus untuk Praktek di Fasilitas Kesehatan, melampirkan Surat Keterangan Bekerja/Praktek

pada Faskes tersebut dari pimpinan/pemiliknya;

13 Ijazah Profesi/Sertifikat Keahlian

14 Khusus untuk Izin Praktek Mandiri melampirkan Surat pernyataan akan membuat papan
nama sesuai ketentuan

15 Khusus untuk permohonan SIP Tenaga Medis yang kedua dan ketiga melampirkan SIP Dokter
sebelumnya

16 Khusus Izin Praktek Mandiri melampirkan persetujuan warga yang terkena dampak langsung
kegiatan yang dilengkapi KTP waga dan diketahui oleh Ketua RT, Ketua RW, Lurah/Kepala Desa dan
Camat setempat, kecuali Praktek Tenaga Medis (Dokter)

17 Khusus untuk Tenaga Kesehatan Tradisional melampirkan Surat Pernyataan mengenai

metode atau teknik pelayanan yang diberikan

18 Khusus untuk Tenaga Kesehatan Tradisional melampirkan Surat pengantar dari Puskesmas