KEMENTERIAN AGAMA T

MTs. BHAKTI PERTIWI

K
NSM: 121232170099 / NPSN : 20279426
D

TERAKREDITASI : B (Baik) .

Alamat : Kp. Walahir Rt. 005/ Rw. 003 Ds.Kidangpananjung Kec.Cililin Kab.Bandung Barat 40562
Tlp/Hp. 0822 1819 0858 email : mtsbhaktipertiwi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 0288/MTs-BP/SP/IX/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IBNU APRIZAL, S.Pd.I

Jabatan : Kepala MTs Bhakti Pertiwi

Telah menyampaikan data EMIS Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2015/2016 dengan rincian
sebagai berikut:

NSM : 121232170099
Nama Lembaga : MTs BHAKTI PERTIWI
Kecamatan : CILILIN
Jumlah Pendidik : 17 Orang
Jumlah Tenaga Kependidikan : 1 Orang
Jumlah Peserta Didik : 144 Orang

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Data EMIS Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2015/2016 yang kami sampaikan adalah
benar dan sesuai dengan kondisi faktual di lapangan;
2. Data Peserta Didik pada EMIS Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2015/2016 tersebut akan
menjadi acuan dalam pencairan dana BOS;
3. Apabila data EMIS Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2015/2016 yang kami sampaikan
tersebut tidak benar kami siap menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan penuh kesadaran dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cililin, 2015
Operator Madrasah, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

CHEPY DIAN FAUZI IBNU APRIZAL, S.Pd.I

NIP. ............................... NIP. ................................
 KEMENTRIAN AGAMA
MTs NURUL HUDA KARANGANYAR

NSM : 21.2.32.06.16.189 ( Lama) - NSM : 121232170031 (Baru)

NPSN: 20279422 - TERAKREDITASI B
Alamat : Jl. Desa Karanganyar Rt. 04/05 Desa Karanganyar Kecamatan Cililin Bandung Barat Telp / HP Email : 08562091412
mtsnurulhuda12@yahoo.co.id www.mtsnurulhuda.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 01209/MTs-NH/SP/IX/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asep Syahlan Kamal, S.Pd.I, M.MPd

Jabatan : Kepala MTs Nurul Huda Karanganyar

Telah menyampaikan data EMIS Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2015/2016 dengan rincian
sebagai berikut:

NSM : 121232170031
Nama Lembaga : MTs Nurul Huda Karanganyar
Kecamatan : CILILIN
Jumlah Pendidik : 14 Orang
Jumlah Tenaga Kependidikan : 1 Orang
Jumlah Peserta Didik : 105 Orang

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Data EMIS Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2015/2016 yang kami sampaikan adalah
benar dan sesuai dengan kondisi faktual di lapangan;
2. Data Peserta Didik pada EMIS Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2015/2016 tersebut akan
menjadi acuan dalam pencairan dana BOS;
3. Apabila data EMIS Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2015/2016 yang kami sampaikan
tersebut tidak benar kami siap menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan penuh kesadaran dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cililin, 2015
Operator Madrasah, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

Aisah, S.Pd.I Asep Syahlan Kamal, S.Pd.I, M.MPd

NIP. - NIP. -