PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AGRABINTA
Jalan Bojong Terong Desa Mekarsari Kec. Agrabinta Cianjur (43273)
Telp. 085795785427 e-mail : puskesmasagrabinta01@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AGRABINTA

NOMOR : 056 TAHUN 2023

TENTANG
DAFTAR OBAT HIGH ALERT DAN DAFTAR OBAT LASA
DI UPTD PUSKESMAS AGRABINTA

KEPALA UPTD PUSKESMAS AGRABINTA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya melindungi pasien di UPTD Puskesmas

Agrabinta dari risiko pemakaian obat-obatan dengan pengawasan
tinggi (High Alert Medication) diperlukan Daftar Obat High Alert
Medication dan Daftar Obat LASA;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, telah disusun Daftar
Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di UPTD Puskesmas
Agrabinta. Bahwa sehubungan dengan huruf b di atas, perlu
menetapkan Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di UPTD
Puskesmas Agrabinta;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1121/MENKES/SK/XII/2008 tentang Pedoman Teknis Pengadaan
Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan untuk Pelayan Kesehatan
Dasar;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2020 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AGRABINTA
TENTANG DAFTAR OBAT HIGH ALERT DAN DAFTAR OBAT LASA
DI UPTD PUSKESMAS AGRABINTA
KESATU Memberlakukan Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA / NORUM
: di UPTD Puskesmas Agrabinta sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA digunakan sebagai acuan
untuk melindungi pasien dari risiko pemakaian obat-obatan dengan
pengawasan tinggi di UPTD Puskesmas Agrabinta.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Agrabinta
Pada Tanggal : 05 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS AGRABINTA

TEDI NUGRAHA
Lampiran 1

DAFTAR OBAT HIGH ALERT

DI UPTD PUSKESMAS AGRABINTA

GOLONGAN
NAMA DAGANG GOLONGAN OBAT NAMA DAGANG
OBAT

Glimepiride 2 mg tablet
NaCl 0,9%
ELEKTROLIT ANTIDIABETES Metformin 500 mg
MgSO4 20%
KONSENTRAT ORAL tablet
MgSO4 40%

Halotan
ANESTESI
Proanes 1% Injeksi INOTROPIK Digoxin 0,25 mg tablet
UMUM
KTM Injeksi

ANESTESI Lidocain Injeksi KALSIUM Calcium gluconas

LOKAL Lidodex 3% Injeksi INTRAVENA injeksi
UTEROTONIK Oxytocin Injeksi VASOKONSTRIKTOR Epinephrine Injeksi
DEXTROSE Dextrose 10%
HIPERTONIK Dextrose 5%
Lampiran 2

DAFTAR OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT

DI UPTD PUSKESMAS AGRABINTA

GOLONGAN OBAT NAMA DAGANG

 MgSO4 20%
ELEKTROLIT KONSENTRAT
 MgSO4 40%
Lampiran 3
DAFTAR OBAT LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
UPTD PUSKESMAS AGRABINTA
OBAT ‘LASA’

DAFTAR OBAT DENGAN DAFTAR OBAT DENGAN

NAMA/UCAPAN MIRIP RUPA MIRIP
Clindamicin 100 mg Clindamicin 300 mg
MgSo4 20% MgSo4 40%
tab tab
EPHEDrine EPINEPHrine Salbutamol 2 mg tab Salbutamol 4 mg tab
Dextrose 5% Dextrose 10% Amlodipine 5 mg Amlodipine 10 mg
LIDOcain
LIDOcain Inj Captopril 12,5 mg Captopril 25 mg
Epinephirene
Allopurinol Haloperidol ISDN Tab Nifedipin Tab
Metformin Metronidazole Clyndamicine 150 Clyndamicine 300
mg mg
Metronidazole 250 Metronidazole 500
Oxytocin Inj Oxytetra Cixlin mg mg
Miconazole Ketoconazole Salbutamol 2 mg Salbutamol 4 mg
LIDOcain LIDOcomp