BERITA ACARA PENGGUNAAN OBAT EMERGENCY

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Petugas :

Instalasi :

Daftar obat emergensi yang digunakan :

Kode troly :

Nama obat/alkes Jumlah paraf Nama jumlah Paraf petugas

terpakai terpakai petugas obat/alke diganti farmasi
perawat s diganti

Nama pasien :

No. RM :

Tanggal :

Diagnosa :

Telah menggunakan obat yang ada ditroly emergency untuk tindakan life saving pada pasien
tersebut.

Kampar, ..............................

Petugas

(..........................................)