Laporan Indikator Mutu Prioritas Dan Unit TW IV 2019 - CONTOH

LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
DAN LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT TRIWULAN

IV TAHUN 2019
TAHUN 2019
1
LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT TRIWULAN IV TAHUN 2019
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN ...........................................................
TAHUN 2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit
secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum
dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta pelanggan.
Program peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau
dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
Rumah Sakit merupakan instansi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat SDM dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin ilmu.
Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di RS X sudah diawali dengan penilaian akreditasi
rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini
RS Xharus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Yogyakarta dipicu untuk dapat melakukan self assesment dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Selain itu untuk mengukur hasil kerja perlu ada alat ukur yang lain,
yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada output. Tanpa
mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat mengetahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja RS
Xsecara nyata sesuai standar yang ditetapkan.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terwujudnya kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan
pasien, memberikan kepuasan kepada pasien dan tergambarnya mutu pelayanan RS Xmelalui
indikator mutu area prioritas di rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya capaian indikator mutu prioritas area klinis dan tindak lanjut perbaikan,
b. Diketahuinya capaian indikator mutu prioritas area manajemen dan tindak lanjut perbaikan,
c. Diketahuinya capaian indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien dan tindak lanjut
perbaikan.
1
BAB II
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSUD KOTA YOGYAKARTA
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta menetapkan perbaikan mutu prioritas dalam
struktur, proses, dan hasil untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. RS Xmenetapkan fokus penilaian pada proses yang berimplikasi risiko tinggi ( high
risk), sering terjadi (high volume), biaya tinggi (high cost), dan cenderung menimbulkan masalah
(problem prone). RS Xmenetapkan prioritas pengukuran pelayanan mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dengan indikator-indikator.
Upaya/ program peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan:
a. Visi dan misi rumah sakit.
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih
rendah, adanya kejadian yang tidak diharapkan.
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak.
d. Dampak dari perbaikan, misalnya perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks.
Penilaian dampak dari perbaikan akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang
dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investasi tersebut.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit.
f. Riset klinis dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk rumah sakit
pendidikan.
Penyusunan indikator mutu RS Xdipilih berdasarkan permasalahan yang ada dan memungkinkan
dilakukan upaya perbaikan. Daftar indikator mutu prioritas di RS Xditampilkan pada tabel 2.1.
Tabel 2.1. Daftar Indikator Mutu Area Prioritas RS XTahun 2018/2019

Unit Indikator Judul Indikator Target
Area
Pelayanan Stroke non haemoragic
IRNA Klinis Asesmen awal medis pasien Stroke non haemoragic 100%
rawat inap dalam 24 jam
IRNA Klinis Kepatuhan terhadap clinical pathway pelayanan Stroke 100%
non haemoragic
I. Radiologi Manajemen Pemeriksaan head CT Scan untuk penegakan diagnosis 100%
Stroke non haemoragic
IRNA SKP Kepatuhan identifikasi pasien Stroke non haemoragic 100%
sebelum pemberian obat
IRNA SKP Verbal order pada pasien Stroke non haemoragic 100%
ditandatangani dokter dalam 24 jam
IRNA SKP Kesalahan pemberian obat pada pasien Stroke non 0%
haemoragic
IRNA SKP Angka dekubitus pada pasien Stroke non haemoragic 0%
IRNA SKP Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat 100%
pasien jatuh pada pasien Stroke non haemoragic
Indikator Mutu Nasional
IRNA, IMP, IRI SKP Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
IGD Manajemen Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan 100%
Gawat Darurat) ≤ 5 Menit
RaJal Manajemen Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60
menit
IBS Manajemen Penundaan Operasi Elektif < 5%
IRNA, IMP, IRI Klinis Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80%
I. Patologi Klinik & Klinis Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
Kedokteran
Laboratorium
I. Farmasi Manajemen Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi 80%
RS Provider BPJS
Unit Indikator Judul Indikator Target
Area
Komite PPI SKP Kepatuhan Cuci Tangan 100%
IRNA, IMP, IRI SKP Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Komite Medis Klinis Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80%
Sub Bag. Hukum dan Manajemen Kepuasan Pasien dan Keluarga 80%
Pelayanan Pelanggan
Sub Bag. Hukum dan Manajemen Kecepatan Respon Terhadap Komplain 80%
Pelayanan Pelanggan
BAB III
CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSUD KOTA YOGYAKARTA
Bab ini menyajikan capaian indikator prioritas RS Xdan Indikator mutu nasional triwulan IV
tahun 2019, data disajikan dari Januari-Desember 2019.
A. PELAYANAN STROKE NON HAEMORAGIC

1. Asesmen awal medis pasien Stroke non haemoragic rawat inap dalam 24 jam
Bln Num Den Rerata/ TW
1 4 5
2 6 8 I: 85%
3 31 31
4 32 32
5 21 22 II: 94%
6 19 22
7 28 29
8 18 19 III: 93%
9 26 30
10 16 16
11 14 15 IV: 91%
12 8 10
a) Analisis
Capaian indikator mutu ‘asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap dalam
24 jam’ masih fluktuatif. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Capaian naik dan mencapai
target (100%) pada bulan Maret, April, dan Oktober, menurun di bulan Juni,September, dan
Desember akan tetapi masih diatas 80%. Turunnya capaian indikator ini paling banyak terjadi
ketika hari libur. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) perlu meningkatkan kepatuhan
asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap dalam 24 jam agar pasien dapat
segera mendapatkan terapi komprehensif lebih lanjut.
b) Tindak Lanjut Perbaikan
Perlu dibuat kebijakan mengenai asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap
dalam 24 jam terutama ketika hari libur atau libur panjang. Kebijakan perlu diberlakukan untuk
seluruh kasus, bukan hanya stroke non haemoragic. Indikator mutu ini dapat dijadikan satu
dengan indikator mutu asesmen awal medis pasien dalam 24 jam.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway pelayanan Stroke non haemoragic

1 11 12
2 6 8 I : 89%
3 2 2
4 3 3
5 7 7 II : 100%
6 5 5
7 7 7
8 7 7 III : 100%
9 5 5
10 7 7
11 20 20 IV : 100%
12 3 3
a) Analisis
Capaian indikator mutu ‘kepatuhan terhadap clinical pathway pelayanan stroke non
haemoragic’ telah mencapai target (100%) pada 10 bulan terakhir. Trend di RS Xtahun 2019
cenderung naik. Peningkatan kepatuhan ini juga dikarenakan adanya evaluasi rutin perbulan
kepatuhan terhadap clinical pathway dan adanya tindak lanjut dari data capaian per bulan.
Konsistensi kepatuhan perlu tetap dipertahankan untuk meningkatkan mutu dan efisiensi
pemberian layanan kepada pasien stroke non haemoragic.
Capaian perlu dipertahankan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar PPA.
3. Pemeriksaan head CT Scan untuk penegakan diagnosis Stroke non haemoragic
1 5 5
2 8 8 I: 100%
3 31 31
4 32 32
5 22 22 II: 100%
6 22 22
7 29 29
8 19 19 III: 100%
9 30 30
10 16 16
11 15 15 IV : 100%
12 10 10
1) Analisis
Capaian indikator mutu pemeriksaan head CT scan untuk penegakan diagnosis stroke non
haemoragic tahun 2019 telah mencapai target (100%). Trend di RS Xdi tahun 2019 cenderung
stabil.
2) Tindak Lanjut Perbaikan
Capaian perlu terus dipertahankan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar PPA.
Pengusulan indikator area prioritas baru.
4. Kepatuhan identifikasi pasien Stroke non haemoragic sebelum pemberian obat

1 5 5
2 14 14 I: 100%
3 31 31
4 32 32
5 22 22 II: 100%
6 22 22
7 29 29
8 19 19 III: 100%
9 30 30
10 16 16
11 15 15 IV : 100%
12 10 10
a) Analisis
Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien stroke non haemoragic telah mencapai target
(100%). Trend di Instalasi Rawat Inap RS Xtahun 2019 cenderung tetap/ stabil tinggi.
Capaian perlu terus dipertahankan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar PPA.
5. Verbal order pada pasien Stroke non haemoragic ditandatangani dokter dalam 24 jam
1 3 5
2 5 8 I: 74%
3 31 31
4 20 20
5 17 20 II: 85%
6 15 21
7 18 20
8 12 16 III:74%
9 12 21
10 16 16
11 14 15 IV : 91%
12 8 10
a) Analisis
Capaian indikator mutu ‘verbal order pada pasien stroke non haemoragic ditandatangani
dokter dalam 24 jam’ pada bulam Maret dan April sudah mencapai target (100%) akan tetapi
turun kembali. Turunnya capaian indikator ini dikarenakan hari libur, dan masih kurangnya
kesadaran DPJP untuk melakukan verifikasi verbal order dalam 24 jam. Kondisi ini tidak
terjadi hanya pada pelayanan stroke non haemoragic saja melainkan juga kepatuhan DPJP
kasus lainnya. Trend di RS Xdi tahun 2019 cenderung sedikit meningkat. Monitoring dan
Evaluasi dilakukan per bulan, Koordinasi antar PPA berperan penting dalam meningkatkan
komunikasi yang efektif.
Perlu dibuat kebijakan mengenai verbal order pada pasien stroke non haemoragic
ditandatangani dokter dalam 24 jam terutama ketika hari libur atau libur panjang. Kebijakan
yang dibuat diberlakukan untuk seluruh kasus pasien bukan hanya stroke non haemoragic.
Komunikasi dan koordinasi yang baik antar PPA perlu dipertahankan.
6. Kesalahan pemberian obat pada pasien Stroke non haemoragic

1 0 5
2 0 8 I : 0%
3 0 31
4 0 32
5 0 22 II : 0%
6 0 22
7 0 29
8 0 19 III : 0%
9 0 30
10 0 16
11 0 15 IV : 0%
12 0 10
a) Analisis
Capaian indikator mutu kesalahan pemberian obat pada pasien stroke non haemoragic telah
mencapai target (0%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung stabil.
Mempertahankan capaian yang telah sesuai dengan target. Pengusulan area prioritas baru di
tahun 2020.
7. Angka dekubitus pada pasien Stroke non haemoragic

1 0 5
2 0 8 I: 0%
3 0 31
4 0 32
5 0 22 II: 0%
6 0 22
7 0 29
8 0 19 III: 0%
9 0 30
10 0 16
11 0 15 IV : 0%
12 0 10
a) Analisis
Capaian indikator mutu angka dekubitus pada pasien stroke non haemoragic telah mencapai
target (0%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung tetap/ stabil.
Mempertahankan capaian yang telah sesuai dengan target. Pengusulan area prioritas baru di
tahun 2020.
8. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien Stroke
non haemoragic
1 4 5
2 5 8 I: 81%
3 31 31
4 32 32
5 22 22 II: 100%
6 22 22
7 26 29
8 16 18 III: 88%
9 26 30
10 16 16
11 15 15 IV : 100%
12 10 10
a) Analisis
Capaian indikator mutu ‘kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien stroke non haemoragic’ belum mencapai target (100%). Trend di RS Xtahun 2019
cenderung meningkat, sedikit menurun pada bulan Juli-September.
Ketidak patuhan tertinggi ada pada pelaksanaan screening di rawat jalan dan pemberian
edukasi pencegahan jatuh.
Meningkatkan kepatuhan terutama pada screening risiko jatuh di rawat jalan dan pemberian
edukasi pencegahan jatuh. Pengambilan data screening risiko jatuh di rawat jalan perlu
dibedakan antara Poliklinik dan IGD, sehingga upaya perbaikannya dapat lebih fokus.
B. Indikator Mutu Nasional/ Wajib

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta Bln Num Den Rerata/ TW
1 438 519
2 685 693 I: 93,9%
3 769 780
4 916 923
5 480 480 II: 99,7%
6 503 503
7 540 551
8 534 538 III;98,9%
9 534 537
10 605 609
11 497 502 IV : 99,31%
12 468 470
a) Analisis
Identifikasi pasien diperlukan untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien. Capaian
indikator mutu kepatuhan identifikasi pasien bulan Mei dan Juni telah mencapai target (100%),
sedikit menurun pada triwulan terakhir. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung meningkat.
Capaian bulan Januari cenderung rendah dikarenakan masih ada petugas yang beranggapan
identifikasi pasien tidak perlu lagi dilakukan bila petugas sudah kenal dengan pasien. Setelah
dilakukan sosialisasi mengenai SPO identifikasi pasien, bulan berikutnya kepatuhan mengalami
peningkatan. Data dari RS sejenis di banyumas didapatkan hasil yang hampir sama mendekati
100%.
Diperlukan sosialisasi terkait SPO identifikasi pasien kepada seluruh unit yang berkaitan
dengan pelayanan langsung kepada pasien.
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat) ≤ 5 Menit

1 30 30
2 60 60 I: 100%
3 60 60
4 130 130
5 229 230 II: 98%
6 124 131
7 129 130
8 69 69 III: 100%
9 69 69
10 69 69
11 69 69 IV : 100%
12 119 119
a) Analisis
Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna
penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut (Pasal 1 UU RI No. 44 tahun
2009). Capaian indikator mutu emergency respon time ≤ 5 menit telah mencapai target pada
lima bulan terakhir. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung stabil. Data dari RS sejenis di DIY
didapatkan hampir sama yaitu 100%. Penurunan pada bulan Juni disebabkan karena banyaknya
pasien yang datang bersamaan sehingga penanganan pasien ≥ 5 menit.
Capaian perlu untuk ditingkatkan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar PPA.
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rajal Dalam Menit di RSUD Kota Yogyakarta Bln Num Den Rerata/ TW
1 28728 410
2 17030 180 I: 80 menit
3 27831 375
4 5576 88
5 11241 120 II: 74 menit
6 8598 131
7 10782 212
8 11362 203 III: 50 menit
9 6662 159
10 6792 135
11 15085 299 IV: 55 menit
12 17462 267
Waktu Tunggu Rajal Dalam Persen di RSUD Kota Yogyakarta Bln Num Den Rerata/ TW
1 105 410
2 127 180 I: 40%
3 82 357
4 55 88
5 23 97 II: 46%
6 68 131
7 77 212
8 72 131 III: 43%
9 59 159
10 80 135
11 99 299 IV: 41%
12 78 267
a) Analisis
Capaian indikator mutu waktu tunggu rawat jalan trimester IV tahun 2019 rata-rata 55 menit (target ≤ 60
menit), sebanyak 41%. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung lebih cepat, tetapi jumlah pasien yang
mendapatkan pelayanan tepat waktu cenderung sedikit menurun. Modifikasi prosedur pendaftaran
dilakukan untuk mempercepat waktu tunggu rawat jalan. Data dari RS sejenis di Klaten didapatkan hasil
yang hampir sama sekitar 60 menit.
Penerapan rekam medik elektronik, untuk meningkatkan persentase pasien yang mendapatkan
pelayanan tepat waktu.
4. Penundaan Operasi Elektif

1 1 331
2 0 221 I: 0,1%
3 0 243
4 0 216
5 0 140 II: 0,4%
6 2 189
7 4 230
8 2 218 III: 1,3%
9 3 221
10 1 218
11 0 234 IV: 0,2%
12 0 224
a) Analisis
Capaian indikator mutu penundaan operasi elektif telah mencapai target (< 5%). Trend di RS
Xtahun 2019 cenderung meningkat. Total penundaan di tahun 2019 ada
13 kasus. Penyebab dari penundaan tersebut antara lain karena: 4 kasus keluarga/ pasien
menolak operasi, 3 kasus implan/ alat belum datang, 2 penundaan karena keputusan DPJP, 1
kasus menunggu alat stepler belum ada, 1 kasus waktu untuk operasi tidak cukup, 1 kasus alat
rusak, 1 kasus pasien pulang APS (atas permintaan sendiri).
Petugas perlu meningkatkan berkoordinasi dengan penyedia implan/ alat ketika pasien
dijadwalkan operasi. Review mekanisme/ SPO kerusakan alat di IBS sehingga tidak berdampak
pada penundaan jadwal operasi pasien. Menurunkan target menjadi 0%.
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

1 2749 3056
2 2289 3059 I: 85,48%
3 3082 3363
4 3215 3604
5 1613 1694 II: 91,01%
6 1892 2135
7 1488 1611
8 2042 2101 III: 93,79%
9 1820 1982
10 1971 2028
11 1695 1721 IV: 96,85%
12 2215 2335
a) Analisis
Ketepatan waktu visite dokter spesialis pada pasien rawat inap waktu dapat mempercepat
proses dan pengambilan keputusan terapi pasien. Capaian indikator ini di trimester 2-4 telah
mencapai target (80%) meskipun ada sedikit penurunan di bulan Februari. Trend di RS
Xtahun 2019 cenderung naik. Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hasil yang hampir
sama diatas 80%.
Mempertahankan kepatuhan jam visite dokter spesialis, dan meningkatkan hingga 100%.
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

1 15 20
2 7 10 I: 78%
3 14 16
4 13 15
5 9 11 II: 84%
6 17 20
7 9 12
8 5 5 III: 89%
9 11 12
10 10 10
11 4 4 IV : 93%
12 7 9
a) Analisis
Capaian indikator mutu waktu lapor hasil tes kritis laboratorium masih fluktuatif (100%).
Trend di RS Xdi tahun 2019 cenderung naik. Penyebab tersering waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium ≥ 30 menit adalah karena pasien sudah mendapatkan terapi terkait capaian
hasil nilai kritis ketika dokter visite, atau terkendala dokter yang tidak bisa dihubungi.
Sementara itu, jumlah nilai kritis dari laboratorium yang dilaporkan ke unit, sebanyak 106
hasil tes kritis dilaporkan tepat waktu. Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hasil yang
cenderung lebih tinggi yaitu mendekati 100%.
Sosialisasi SPO yang sudah ditetapkan di RS apabila dokter yang meminta pemeriksaan
sulit/ tidak bisa dihubungi.
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

1 35851 45281
2 32317 41259 I: 79%
3 35074 44245
4 32744 41559
5 33856 42818 II: 79%
6 34955 43730
7 39292 49498
8 27709 34027 III: 81%
9 26984 33002
10 27905 32787
11 29350 34070 IV : 86,5%
12 29706 33646
1) Analisis
Capaian indikator mutu kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS 5
bulan terakhir telah mencapai target (80%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Capaian
ini karena pada pertengahan tahun, di RS Xhanya diberlakukan 1 formularium yaitu
formularium nasional. Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hasil yang cenderung lebih
rendah sekitar 51%-68%.
Terus meningkatkan capaian agar kepatuhan terhadap formularium nasional dapat semakin
meningkat, mendekati atau sama dengan 100%.
8. Kepatuhan Cuci Tangan
1 721 887
2 557 692 I: 80,69%
3 587 731
4 622 750
5 821 1020 II: 81,13%
6 966 1208
7 883 1108
8 1125 1363 III: 80,22%
9 1054 1344
10 1444 1804
11 1141 1418 IV : 80,89%
12 1022 1244
a) Analisis
Capaian indikator mutu kepatuhan cuci tangan belum mencapai target (100%). Trend di RS
Xtahun 2019 cenderung stabil pada kisaran rerata 80-81%. Data dari RS sejenis di Banyumas
didapatkan hasil cenderung lebih rendah yaitu antara 68%-80%. Kepatuhan cuci tangan
merupakan perilaku sehingga upaya perbaikannya berkaitan dengan hal-hal yang dapat
memotivasi perilaku.
Supervisi kepatuhan hand hygiene secara rutin, rekomendasi agar kepatuhan hand hygiene
dapat dipergunakan sebagai penilaian kinerja individu.
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

1 287 357
2 243 308 I: 78,76%
3 311 404
4 342 455
5 291 346 II: 80,20%
6 318 391
7 313 398
8 259 344 III: 76,94%
9 259 349
10 296 400
11 337 348 IV : 84,98%
12 233 277
a) Analisis
Capaian indikator mutu upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat
inap belum mencapai target (100%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung sedikit meningkat.
Komponen kepatuhan pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh yang nilainya masih kurang
adalah pada komponen screening dan pemberian edukasi pencegahan jatuh. Data dari RS
sejenis di DIY didapatkan hasil lebih rendah pada angka 60%.
Koordinasi dengan Bidang pelayanan dan Seksi rawat jalan untuk meningkatkan pelaksanaan
screening risiko jatuh dan pemberian edukasi pencegahan jatuh. Memisahkan data screening di
rawat jalan antara IGD dan Poliklinik, agar diketahui letak kepatuhan yang masih kurang baik.
10.Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (CP)

1 35 37
2 29 31 I=85,90%
3 16 23
4 28 30
5 28 29 II= 96,,63%
6 12 12
7 21 23
8 21 23 III= 94,20%
9 12 12
10 18 21
11 32 33 IV : 94,23%
12 7 7
a) Analisis
Capaian indikator mutu kepatuhan terhadap clinical pathway telah mencapai target (80%).
Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Ketidak patuhan pelaksanaan CP berupa: tidak patuh
melakukan asuhan sesuai CP, adanya variasi perawatan pasien. Data dari RS sejenis di Klaten
didapatkan hasil kepatuhan lebih rendah pada kisaran 80%.
Meningkatkan koordinasi antara Komite medis, tim CP, dan PPA terkait kepatuhan terhadap
CP, review CP yang sudah ada di rumah sakit berdasarkan evidence based practice.
11.Kepuasan Pasien dan Keluarga

Persentase Capaian Indikator di RSUD Kota Yogyakarta
a) Analisis
Nilai rata-rata kepuasan pasien dan keluarga 6 tahun terakhir belum mencapai target (81,26/
baik). berkisar antara 77,12-79,16. Nilai kepuasan pada kategori SDM, Fasilitas, dan Pelayanan
berada pada sebaran yang merata antara 3-4 (skala 1-4). Data kuesioner semester II tahun 2019
didapatkan rerata nilai tertinggi di bagian Akupuntur (88,77/ sangat baik) dan nilai terendah di
bagian Saraf (71,25/ kurang baik). Data dari RS sejenis di DIY didapatkan hasil yang hampir
sama berada pada angka sekitar 80.
Quality improvement berkelanjutan terkait Fasilitas, SDM, Kecepatan, Sikap Petugas, Service.
12.Kecepatan Respon Terhadap Komplain

1 4 4
2 12 12 I: 100%
3 15 15
4 14 16
5 6 6 II: 63%
6 0 1
7 8 9
8 8 8 III: 96%
9 12 12
10 9 12
11 5 6 IV : 79%
12 4 5
a) Analisis
Capaian indikator mutu kecepatan respon terhadap komplain masih fluktuatif. Rerata triwulan
terakhir 2019 belum mencapai target (80%). Terdapat 9 kasus di tahun 2019 yang tidak dapat
ditanggapi karena tidak ada identitas pemberi komplain, komplain dimasukkan ke kotak saran
dan tanpa identitas atau nomor yang dapat dihubungi. Data dari RS sejenis di DIY didapatkan
hasil yang lebih tinggi yaitu 100%. Kecepatan respon terhadap komplain dapat mempengaruhi
kepuasan pasien terhadap suatu rumah sakit. Hal ini juga dapat melindungi rumah sakit dari
hal-hal terkait klaim/ tuntutan dari pihak yang menyampaikan komplain.
Penyampaian komplain perlu untuk menuliskan identitas pemberi komplain, agar data yang
didapat dapat dilengkapi, ditanggapi, dan ditangani (diberikan stiker/ informasi/ himbauan di
kotak saran).
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Kesimpulan yang dapat ditarik dari hasil pengukuran indikator mutu prioritas dan indikator mutu
nasional di RS Xtahun 2019 yaitu:
1. Terdapat 8 indikator area prioritas pelayanan stroke non haemoragic, 2 diantaranya belum
mencapai target yaitu: 1) Asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap dalam
24 jam, dan 2) Verbal order pada pasien stroke non haemoragic ditandatangani dokter dalam 24
jam. Kedua indikator ini juga diukur untuk kasus lain, sehingga untuk tahun 2020,
pengukurannya dapat digabungkan dengan kasus yang lain.
2. Dari 8 indikator area prioritas pelayanan stroke non haemoragic terdapat 6 indikator lainnya
telah mencapai target yaitu: 1) kepatuhan terhadap clinical pathway pelayanan stroke non
haemoragic, 2) pemeriksaan head CT scan untuk penegakan diagnosis stroke non haemoragic,
3) kepatuhan identifikasi pasien stroke non haemoragic, 4) kesalahan pemberian obat pada
pasien stroke non haemoragic, 5) angka dekubitus pada pasien stroke non haemoragic, dan 6)
kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien stroke non
haemoragic.
3. Terdapat 12 indikator mutu nasional/ wajib, terdapat 7 indikator mutu yang belum mencapai
target yaitu: 1) kepatuhan identifikasi pasien, 2) waktu lapor hasil tes kritis laboratorium, 3)
kepatuhan cuci tangan, 4) upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh, 5) kepatuhan
terhadap clinical pathway, 6) kepuasan pasien dan keluarga, dan 7) kecepatan respon terhadap
komplain.
4. Dari 12 indikator mutu nasional/ wajib terdapat 5 indikator mutu yang sudah mencapai target
yaitu: 1) emergency respon time (waktu tunggu pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit, 2) waktu
tunggu rawat jalan, 3) penundaan operasi elektif, 4) kepatuhan visite dokter spesialis, 5)
kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS.
B. SARAN
Saran yang dapat disampaikan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan di
RSUD Kota Yogyakarta, antara lain:
1. Bagi Manajemen Rumah Sakit dan Pendukung Pelayanan
a. Penggunaan rekam medis elektronik untuk mempercepat waktu tunggu di rawat jalan,
b. Meminimalisir/ menghindari penundaan operasi yang dikarenakan implan/ alat yang belum
datang (dengan menambah rekanan/ review kebijakan),
c. Sosialisasi SPO pelaporan nilai kritis, untuk poin ditemukan kondisi dokter yang meminta
pemeriksaan sulit/ tidak bisa dihubungi untuk penyampaian nilai kritis,
d. Supervisi kepatuhan hand hygiene secara rutin, rekomendasi agar kepatuhan hand hygiene
dapat dipergunakan sebagai penilaian kinerja individu,
e. Meningkatkan pelaksanaan screening risiko jatuh dan pemberian edukasi pencegahan jatuh di
rawat jalan,
f. Upaya peningkatan kepuasan pasien/ quality improvement berkelanjutan terkait Fasilitas,
SDM, Kecepatan, Sikap Petugas, Service,
g. Pemberian informasi bahwa komplain perlu untuk menuliskan kontak person yang bisa
dihubungi (bila tidak menyalahi perundang-undangan), agar komplain ditanggapi (diberikan
stiker/ informasi/ himbauan di kotak saran).
2. Bagi Staf dan Profesional Pemberi Asuhan

a. Meningkatkan kepatuhan identifikasi pasien sesuai SPO yaitu:
1) Identifikasi pasien rawat inap: Pertemuan pertama dengan verbal menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir kepada pasien/keluarga dilanjutkan visual dengan melihat
gelang identitas pasien kemudian mencocokkan data di RM; Pertemuan berikutnya
menggunakan identifikasi visual dengan mencocokkan nama lengkap, tanggal lahir, dan
nomor rekam medis pada gelang pasien dan pada berkas rekam medis.
2) Identifikasi pasien rawat jalan: Lakukan identifikasi aktif dengan menanyakan nama
lengkap, tanggal lahir, dan atau nomor rekam medis.
b. Meningkatkan kepatuhan hand higyene sesuai dengan ketentuan (5 moment dengan 6 tahap/
langkah)
c. Meningkatkan kepuasan pasien terutama dalam hal kecepatan pelayanan, sikap petugas, dan
pemberian service yang baik.
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT DI
RUMAH SAKIT IV TAHUN 2019
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD KOTA YOGYAKARTA
TAHUN 2019
0
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit
secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum
dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta pelanggan.
Program peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau
dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk memecahkan
masalah-masalah yang terungkap.
Rumah Sakit merupakan instansi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat SDM dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin ilmu.
Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di RS Xsudah diawali dengan penilaian akreditasi
rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini
RS Xharus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Yogyakarta dipicu untuk dapat melakukan self assesment dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Selain itu untuk mengukur hasil kerja perlu ada alat ukur yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada output. Tanpa
mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat mengetahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator mutu unit disusun bertujuan mengukur kinerja dari setiap
unit di RS Xsecara nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Kepala unit pelayanan (klinis/ manajemen) meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan
monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya (Standar TKRS 4.1 SNARS
edisi 1). Selanjutnya kepala unit melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara
berkala (Standar TKRS 4.1 SNARS edisi 1 ep. 4).
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terwujudnya kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan
pasien, memberikan kepuasan kepada pasien dan tergambarnya mutu pelayanan RS Xmelalui
indikator mutu rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya capaian indikator mutu area klinis di setiap unit dan tindak lanjut perbaikan.
b. Diketahuinya capaian indikator mutu area manajemen di setiap unit dan tindak lanjut
perbaikan.
c. Diketahuinya capaian indikator mutu sasaran keselamatan pasien di setiap unit dan tindak
lanjut perbaikan.
1
BAB II
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Setiap unit (klinis/ manajemen) di RS Xmenetapkan perbaikan mutu prioritas di unitnya masing-
masing dalam struktur, proses, dan hasil. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien diupayakan melalui
pencapaian indikator-indikator mutu yaitu indikator area klinis, indikator area manajemen, dan indikator
sasaran keselamatan pasien.
Kepala unit (klinis/ manajemen) menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara
spesifik terhadap unit pelayanan atau kriteria pemilihan indikator mutu unit mencakup hal-hal:
a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data umumnya dari unit, dan
menjadi indikator mutu unit.
b. Fokus pengukuran hal-hal yang ingin diperbaiki.
c. Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan
evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
Penyusunan indikator mutu unit di RS Xdipilih berdasarkan permasalahan yang ada dan
memungkinkan dilakukan upaya perbaikan. Daftar indikator mutu unit di RS Xyaitu:
A. Bidang Pelayanan, Penunjang, Paramedis, serta bagian Umum dan Keuangan
Tabel 1. Indikator Mutu Bidang Pelayanan, Penunjang, Paramedis, serta Bagian Umum dan Keuangan
No Target Indikator Judil Indikator Target
Area
1 Bidang Pelayanan Klinis 1. Kepatuhan jam visite Dokter Spesialis 80 %
Medis
2 Bidang Penunjang Manajemen 1. Waktu pengurusan izin-izin di bidang 100%
Pelayanan penunjang pelayanan
3 Bidang Paramedis Manajemen 1. Kepatuhan tenaga kesehatan fungsional non 100%
dokter untuk memiliki surat ijin praktik
(SIP)
4 Sub Bagian Manajemen 1. Cost recovery rate meningkat ≥ 40 %
Keuangan dan Manajemen 2. Ketepatan Waktu Pemberian Informasi ≤ 2 jam (100%)
Akuntansi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
5 Sub Bagian Manajemen 1. Karyawan yang mendapat pelatihan ≥ 60 %
Kepegawaian & minimal 20 jam setahun
Pengembangan SDM
6 Sub Bagian Hukum Manajemen 1. Kecepatan respon terhadap komplain 80 %
dan Pelayanan Manajemen 2. Kepuasan karyawan Nilai interval
Pelanggan konversi IKM
≥ 81,26 (sangat
baik)
Manajemen 3. Kepuasan pasien dan keluarga 80% atau 81,26
B. Unit Pelayanan Medis dan Keperawatan
Tabel 2. Indikator Mutu Pelayanan Medis dan Keperawatan

No Unit Indikator Judul Indikator Target
Area
1 Instalasi Klinis 1. Asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam 100%
Rawat Inap SKP 2. Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam 100%
SKP 3. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien 100%
jatuh pada pasien rawat inap
SKP 4. Ketepatan identifikasi pasien 100%
Klinis 5. Asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat 100%
inap dalam 24 jam
Klinis 6. Kepatuhan terhadap clinical pathway stroke non 80%
haemoragic
SKP 7. Kepatuhan identifikasi pasien stroke non haemoragic 100%
sebelum pemberian obat
Area
SKP 8. Verbal order pada pasien stroke non haemoragic 100%
ditandatangani dokter dalam 24 jam
Klinis 9. Kesalahan pemberian obat pada pasien stroke non 0%
haemoragic
Klinis 10. Angka dekubitus pada pasien stroke non haemoragic ≤ 1,5%
jatuh pada pasien stroke non haemoragic
SKP 12. Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar 100%
Shift
Pelayanan SKP 2. Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam 100%
Persalinan SKP 3. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien 100%
dan Perinatal jatuh pada pasien rawat inap
Klinis 5. Angka Kematian Ibu karena persalinan 0%
Klinis 6. Angka Kematian Bayi 0%
Klinis 7. Tidak Dilakukannya IMD (Inisiasi Menyusui Dini) pada 0%
Bayi Baru Lahir
Klinis 8. Pelaksanaan ASI Eksklusif 100%
Klinis 9. Pelaksanaan Rawat Gabung 100%
Klinis 10. Pelaksanaan KMC (Kangoroo Mother Care) 100%
Manajemen 11. Keterlambatan SC emergency 0%
Manajemen 12. Keterlambatan Penyediaan Darah 0%
Shift
Rawat SKP 2. Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam 100%
Intensif
Klinis 3. Angka Pengendalian Ventilator Associated Pneumonia ≤ 5‰
(VAP)
jatuh pada pasien rawat intensif
Shift
4 Instalasi Klinis 1. Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum insisi 100%
Bedah Klinis 2. Ketepatuhan pelaksanaan sign out 100%
Sentral
Klinis 3. Pelaksanaan penandaan operasi/ marking site 100%
Klinis 4. Penundaan operasi elektif 5%
Klinis 5. Monitoring durante operasi 100%
Klinis 6. Pelaksanaan asesmen pra anestesi/ pra sedasi/ pra induksi 100%
Klinis 7. Pasien operasi dengan general anastesi ditransfer dari 100%
recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan
aldrette score
5 Instalasi Manajemen 1. Emergency response time (waktu tanggap pelayanan gawat 100%
Gawat darurat ≤ 5 menit)
Darurat Klinis 2. Kematian pasien ≤ 24 jam di Instalasi Gawat Darurat ≤ 2‰
6 Instalasi Klinis 1. Asesmen pasien hemodialisa 100%
Hemodialisis Manajemen 2. Kepuasan pasien dan keluarga 80%
atau
81,26
7 Instalasi Manajemen 1. Waktu tunggu pelayanan rawat jalan ≤ 60
Rawat Jalan menit/
100%
Klinis 2. Persentasi angka kejadian ekstravasasi dengan pemberian ≤ 5%
kemoterapi melalui intravena
Manajemen 3. Kepuasan pasien dan keluarga 80%
atau
81,26
C. Unit Pelayanan Penunjang Klinis
Tabel 3. Indikator Mutu Pelayanan penunjang Klinis

Area
1 Instalasi Manajemen 1. Kesalahan pemberian obat 0%
farmasi Manajemen 2. Ketersediaan obat dan alat emergency di IGD 100%
Manajemen 3. Ketersediaan obat generik formularium rumah sakit 100%
manajemen 4. Pengadaan Barang Beracun Berbahaya (B3) di Instalasi 100%
Farmasi yang dilengkapi Material Safety Data
Sheet(MSDS)/ Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)
SKP 5. Prosentase high alert medication tanpa label high alert di 0%
Instalasi Farmasi
Manajemen 6. Kepatuhan Peresapan Obat Sesuai Formularium 100%
Manajemen 7. Kepatuhan peresepan obat sesuai formularium nasional RS 80%
provider BPJS
2 Instalasi Klinis 1. Pelaporan nilai kritis laboratorium 100%
Patologi
Klinik & Manajemen 2. Kepuasan pasien dan keluarga 80%
Kedokteran atau
Laboratorium 81,26
3 Instalasi Klinis 1. Waktu tunggu foto thorax 100%
Radiologi Klinis 2. Pemeriksaan head CT Scan untuk penegakan diagnosis 100%
stroke non haemoragik
manajemen 3. Kepuasan pasien dan keluarga 80%
atau
81,26
4 Instalasi Bank Klinis 1. Angka reaksi tranfusi darah <0,01%
Darah Klinis 2. Angka darah lisis ≤ 1%
5 Instalasi Manajemen 1. Kejadian drop out rehabilitasi medik 10%
Rehabilitasi Klinis 2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi 100%
medik medik
Manajemen 3. Kepuasan pasien dan keluarga 80%
atau
81,26
6 Instalasi Manajemen 1. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan 100%
Rekam Medik informasi yang jelas
Manajemen 2. Demografi pasien DHF berdasar alamat tempat tinggal -
7 Instalasi Gizi Manajemen 1. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20%
Klinis 2. Ketepatan identifikasi pasien 100%
D. Unit Pelayanan Penunjang Non Klinis
Tabel 4. Indikator Mutu Pelayanan Penunjang Non Klinis

Area
1 Instalasi Pemeliharaan Manajemen 1. Ketepatan waktu pemeliharaan preventif peralatan 100%
Alat Medis RS medis
2 Instalasi Pemeliharaan Manajemen 2. Ketepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat ≥ 80%
Sarana RS
3 Instalasi Sterilisasi Manajemen 1. Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam 100%
Sentral
4 Instalasi Laundry Manajemen 1. Ketepatan waktu penyediaan linen bersih untuk 100%
ruang rawat inap
5 Instalasi Kesehatan Manajemen 1. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan 100%
Lingkungan aturan
6 Instalasi Pemulasaran Manajemen 1. Ketepatan waktu tanggap pelayanan pemulasaran ≤ 2jam

Jenazah jenazah
7 Instalasi Teknologi manajemen 1. Respon penanganan keluhan pelanggan internal 100%
Informasi (yang berkaitan dengan IT) ≤ 7 menit
8 Instalasi Diklat Klinis 1. Pelaksanaan informed consent pada penelitian 100%
klinis
Area
Manajemen 2. Ketepatan waktu pengumpulan ethical clearance 100%
pada penelitian klinis di rumah sakit
SKP 3. Angka kepatuhan penggunaan APD peserta didik 100%
SKP 4. Angka kepatuhan cuci tangan peserta didik 100%
SKP 5. Ketepatan identifikasi pasien pada peserta didik 100%
SKP 6. Ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan 100%
pasien yang melibatkan peserta didik
SKP 7. Angka kejadian peserta didik terkena tusuk jarum 0
9 Unit PKRS (Promosi Manajemen 1. Kegiatan Penyuluhan Pencegahan stroke non 1x per
Kesehatan Rumah Sakit) haemoragik tahun
10 Unit Pelaksana K3 manajemen 1. Simulasi kesiapsiagaan bencana di RS 1x per
tahun
E. Komite
Tabel 5. Indikator Mutu Pelayanan Penunjang Non Klinis

Area
1 Komite Medis Klinis 1. Kepatuhan terhadap clinical pathway 80 %
2 Komite Klinis 1. Audit Mutu Keperawatan 2x dalam
Keperawatan 1 tahun
3 Komite Mutu SKP 1. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100 %
dan Manajemen 2. Ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan pasien 100 %
Keselamatan
Pasien
4 Komite PPI SKP 1. Angka kejadian phlebitis ≤5%
Manajemen 2. Penyusunan dokumen Infection Control 100 %
Risk Assessment (ICRA)
SKP 3. Kepatuhan cuci tangan 100 %
5 Komite Klinis 1. Angka penggunaan antibiotik -
Pengendalian Klinis 2. Angka mutu penggunaan antibiotik Kategori
Resistensi Anti V
Mikroba < 30 %
Klinis 3. Pola kepekaan mikroba dan mikroba multi resisten -
Klinis 4. Angka infeksi mikroba multiresisten -
Klinis 5. Mutu tata laksana kasus infeksius melalui forum kajian Terlaksa
terintegrasi dan multi disiplin na setiap
3 bulan
BAB III
HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU UNIT
Bab ini menyajikan capaian indikator mutu dari tiap-tiap unit pelayanan (klinis dan manajemen)
di RS Xtriwulan IV tahun 2019, data disajikan dari Januari-Desember 2019.
A. BIDANG PELAYANAN, BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

1. Bidang Pelayanan Medis
a. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
1 2749 3056
2 2289 3059 I: 85,48%
3 3082 3363
4 3215 3604
5 1613 1694 II: 91,01%
6 1892 2135
7 1488 1611
8 2042 2101 III: 93,79%
9 1820 1982
10 1971 2028
11 1695 1721 IV: 96,85%
12 2215 2335
a) Analisis
Ketepatan waktu visite dokter spesialis pada pasien rawat inap dapat mempercepat proses
dan pengambilan keputusan dalam manajemen pasien rawat inap. Capaian indikator mutu
kepatuhan jam visite dokter spesialis trimester 2-4 telah mencapai target (80%) meskipun
ada sedikit penurunan di bulan Februari. Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik.
Mempertahankan kepatuhan dan meningkatkan target capaian menjadi 100%.
2. Bidang Penunjang Pelayanan

a. Waktu Pengurusan Izin-Izin di Bidang Penunjang Pelayanan
TW/ Thn Num Den
I-18 8 8
II-18 8 8
III-18 8 8
IV-18 7 8
I-19 8 10
II-19 8 10
III-19 9 10
IV-19 10 10
1) Analisis
Capaian indikator mutu “waktu pengurusan izin-izin di bidang penunjang pelayanan”
tahun 2018-2019 cenderung menurun. Penurunan terjadi mulai triwulan IV 2018 sampai
triwulan III 2019. Triwulan IV 2018 terdapat X-ray mobile 2 (perpanjangan yang baru
turun ijinnya di TW 2019). Triwulan I-III tahun 2019 terdapat Cathlab (pengurusan izin
Bapeten terbit di bulan Juli 2019) dan ESWL (baru dalam proses.
2) Rencana Tindak Lanjut (Rekomendasi)
Memenuhi kelengkapan persyaratan perizinan ESWL.
3. Bidang Paramedis
a. Kepatuhan Tenaga Kesehatan Fungsional Non Dokter Untuk Memiliki Surat Izin
Praktik (SIP)
Sem/ thn Num Den
I-2018 351 414
II-2018 421 449
I-2019 404 405
II-2019 411 412

1) Analisis
Capaian indikator mutu ‘Kepatuhan tenaga kesehatan fungsional non dokter untuk
memiliki surat ijin praktik (SIP)’ 2 tahun terakhir belum mencapai target, akan tetapi
capaian cenderung meningkat dari tiap-tiap semester. Rendahnya kepatuhan tenaga
kesehatan fungsional non dokter lebih dominan disebabkan karena faktor individu tenaga
kesehatan tersebut, misalnya kemauan untuk mengumpulkan Satuan Kredit Profesi (SKP)
masih rendah, sehingga ketika tiba waktunya harus memperpanjang SIP, didapati jumlah
SKP yang belum memenuhi syarat.
Monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan, mendorong tenaga kesehatan untuk
memenuhi kecukupan SKP, memfasilitasi penyelenggaraan kegiatan yang dapat memiliki
nilai SKP.
4. Sub Bagian Keuangan dan Akuntansi

a. Cost Recovery Rate Meningkat
1 3.023.468.470 7.927.236.174
2 12.469.053.474 7.044.237.934 I: 100%
3 7.130.931.114 10.157.684.351
4 15.167.816.143 7.067.788.981
5 3.374.445.623 10.304.702.844 II: 63%
6 994.608.317 5.631.969.077
7 1.636.721.736 5.593.966.599
8 3.843.599.134 2.017.732.111 III: 96%
9 1.050.204.183 5.536.033.357
10 5.616.670.611 3.936.082.708
11 17.571.448.453 5.592.818.687 IV : 184,54%
12 6.242.276.768 6.451.683.340
1) Analisis
Capaian indikator mutu ‘cost recovery rate’ mengalami penurunan pada bulan Mei-Juli
2019, dan bulan September 2019 (≤ 40%). Kondisi pada bulan Mei-Juli 2019 disebabkan
karena tertundanya pencairan klaim BPJS sebagai dampak dari pemutusan sepihak
perjanjian kerjasama. Sedangkan pada bulan September 2019 disebabkan karena
tertundanya pencairan klaim BPJS. Meskipun pembayaran tagihan pihak ketiga juga
terpangkas signifikan namun belum dapat mengimbangi penurunan aliran kas masuk.
Terhambatnya pencairan klaim BPJS menyebabkan penyelesaian kewajiban jangka
pendek RS Xmaupun pengeluaran biaya operasional bulan berjalan menjadi terhambat
sehingga menjadi ancaman bagi RSUD untuk dapat memberikan pelayanan secara
berkesinambungan sesuai standar mutu yang telah ditetapkan. Bulan November klaim
BPJS baru terbayar, bulan Desember menurun drastis karena upaya percepatan membayar
tagihan yang telah jatuh tempo sebelum tutup buku tahun anggaran 2019. Tren di RS
Xtahun 2019 cenderung meningkat.
Realisasi belanja perlu disesuaikan dan dituangkan dalam dokumen anggaran perubahan
agar pelaksanaan belanja dapat dilaporkan atau dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan
berlaku.
b. Ketepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap ≤ 2 Jam
Bln Rerata/ TW
1
2 I: 96,67%
3
4
5 II: 96,67%
6
7
8 III: 90,87%
9
10
11 IV : 90%
12
1) Analisis
Capaian “ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam”
mengalami penurunan. Dilakukan survey dengan sampel 30 pasien setiap bulannya.
Penyebab menurunnya informasi tagihan pasien rawat inap adalah karena berkurangnya
jumlah tenaga administrasi, sehingga billing entry dilakukan oleh kepala ruang/ perawat di
pagi hari.
2) Tindakan Perbaikan (Rekomendasi)
Monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan. Apabila memungkinkan, pelaksanaan
billing entry dilakukan lebih awal sehingga informasi dapat diterima lebih awal.
5. Sub Bagian Kepegawaian dan Pengembangan SDM

a. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
TW/ Thn Num Den
I-19 49 688
II-19 58 688
III-19 59 682
IV-19 80 681
1) Analisis
Capaian indikator mutu “karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun”
tahun 2019 masih jauh di bawah target (≥ 60%). Kondisi ini disebabkan beberapa faktor,
antara lain karena jumlah pelatihan yang diajukan di rumah sakit dengan yang disetujui
oleh bagian Analisis Data dan Pelaporan berbeda. Rumah Sakit memiliki prioritas dalam
memilih pelatihan yang dianggap lebih penting dan sesuai dengan kebutuhan. Target ≥ 60
% bukanlah target yang terlalu tinggi karena angka ini sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal (SPM).
Sosialisasi program dan meningkatkan capaian minimal pelatihan 20 jam.
6. Sub Bagian Hukum dan Pelayanan Pelanggan

a. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
1 4 4
2 12 12 I: 100%
3 15 15
4 14 16
5 6 6 II: 63%
6 0 1
7 8 9
8 8 8 III: 96%
9 12 12
10 9 12
11 5 6 IV : 79%
12 4 5
1) Analisis
Capaian indikator mutu kecepatan respon terhadap komplain masih fluktuatif. Rerata
triwulan terakhir 2019 belum mencapai target (80%). Terdapat 9 kasus di tahun 2019 yang
tidak dapat ditanggapi karena tidak ada identitas pemberi komplain, komplain dimasukkan
ke kotak saran dan tanpa identitas atau nomor yang dapat dihubungi. Data dari RS sejenis
di DIY didapatkan hasil yang lebih tinggi yaitu 100%. Kecepatan respon terhadap
komplain dapat mempengaruhi kepuasan pasien terhadap suatu rumah sakit. Hal ini juga
dapat melindungi rumah sakit dari hal-hal terkait klaim/ tuntutan dari pihak yang
menyampaikan komplain.
Penyampaian komplain perlu untuk menuliskan identitas pemberi komplain, agar data
yang didapat dapat dilengkapi, ditanggapi, dan ditangani.
b. Kepuasan Karyawan
1) Analisis
Indikator mutu “kepuasan karyawan” tahun 2014-2019 memiliki rerata nilai 71,97-73,75
(standar 80% atau ≥ 81,26 atau kinerja sangat baik; nilai interval konversi IKM). Tren di
RS X6 tahun terakhir sedikit naik. Sebagian besar karyawan memberikan penilaian diatas
70%, nilai ini termasuk kategori puas. Kepuasan karyawan dipengaruhi oleh banyak faktor
diantaranya kesempatan untuk maju, keamanan kerja, gaji dan sistem reward, situasi
rumah sakit dan manajemen, pengawasan atasan, beban dan kondisi kerja, komunikasi di
lingkungan kerja dan sebagainya.
Menciptakan budaya organisasi dan lingkungan kerja yang dapat meningkatkan kepuasan
karyawan.
c. Kepuasan Pasien dan Keluarga
1) Analisis
Nilai rata-rata kepuasan pasien dan keluarga tahun 2017-2019 belum mencapai target
(81,26/ baik). berkisar antara 77,12-79,16. Nilai kepuasan pada kategori SDM, Fasilitas,
dan Pelayanan berada pada sebaran yang merata antara 3-4 (skala 1-4). Dari data
kuesioner semester II tahun 2019 didapatkan rerata nilai tertinggi di bagian Akupuntur
(88,77/ sangat baik) dan nilai terendah di bagian saraf (71,25/ kurang baik). Data dari RS
sejenis di DIY didapatkan hasil yang hampir sama berada pada angka sekitar 80.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan; Quality improvement berkelanjutan terkait
Fasilitas, SDM, Kecepatan, Sikap Petugas, Service.
B. UNIT PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Instalasi Rawat Inap
a. Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap dalam 24 Jam
1 439 470
2 456 513 I: 90%
3 352 403
4 308 382
5 199 229 II: 83%
6 172 213
7 207 230
8 153 195 III: 84%
9 207 249
10 221 266
11 208 234 IV: 87%
12 106 118
1) Analisis
Capaian indikator mutu “asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam” masih
dibawah target (100%). Trend di Instalasi Rawat Inap tahun 2019 cenderung stabil.
Penyebab terbesar asesmen awal medis pasien rawat inap lebih dari 24 jam dikarenakan
DPJP belum terbiasa real time assessment.
Koordinasi dengan Bidang Pelayanan dan Komite Medis terkait pelayanan di hari libur
dan pelaksanaan asesmen awal dalam 24 jam.
b. Verbal Order Ditandatangani Dokter dalam 24 Jam

1 218 245
2 150 168 I: 88%
3 150 177
4 169 219
5 96 129 II: 73%
6 95 143
7 127 156
8 85 140 III: 68%
9 82 135
10 87 141
11 111 142 IV: 74%
12 80 97
1) Analisis
Capaian indikator mutu “verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam” belum
mencapai target (100%). Trend di Instalasi Rawat Inap tahun 2019 cenderung menurun.
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) tidak langsung menandatangani verifikasi
verbal order terutama setelah hari libur.
Monitoring dan Evaluasi per bulan, Koordinasi antar PPA dalam meningkatkan
komunikasi yang efektif. Koordinasi dengan Bidang pelayanan dan Komite medis terkait
capaian indikator mutu verbal order ditandatangani dokter 24 jam.
c. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat
Inap
1 154 210
2 119 171 I: 65%
3 115 221
4 209 304
5 160 199 II: 75%
6 189 253
7 157 234
8 148 225 III: 64%
9 141 240
10 159 254
11 201 211 IV: 76%
12 83 119
1) Analisis
Capaian indikator mutu upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap belum mencapai target (100%). Trend di Instalasi Rawat Inap tahun 2019
cenderung sedikit meningkat. Komponen indikator ini nilainya masih kurang adalah pada
komponen screening dan komponen pemberian edukasi pencegahan jatuh.
Koordinasi Bidang pelayanan, Ka. Sie rawat inap, dan Ka. Sie rawat jalan untuk
meningkatkan pelaksanaan screening risiko jatuh dan edukasi pencegahan jatuh.
d. Ketepatan Identifikasi Pasien
1 206 245
2 403 411 I: 90%
3 328 377
4 584 591
5 223 223 II: 100%
6 219 219
7 185 195
8 232 237 III: 97%
9 295 298
10 332 334
11 332 337 IV: 99%
12 167 169
1) Analisis
Capaian “ketepatan identifikasi pasien” di Instalasi Rawat Inap tahun 2019 masih
fluktuatif dari target (100%). Trend di Instalasi Rawat Inap di tahun 2019 cenderung
meningkat. Capaian pada awal tahun cenderung rendah dikarenakan masih kurangnya
sosialisasi/ kampanye terkait ketepatan identifikasi pasien.
Menggalakkan kampanye keselamatan pasien; pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara
berkelanjutan.
e. Asesmen Awal Medis Pasien Stroke Non Haemoragic Rawat Inap dalam 24 Jam
1 4 5
2 6 8 I: 85%
3 31 31
4 32 32
5 21 22 II: 94%
6 19 22
7 28 29
8 18 19 III: 93%
9 26 30
10 16 16
11 14 15 IV: 91%
12 8 10
1) Analisis
Capaian indikator mutu “asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap
dalam 24 jam” masih fluktuatif. Trend di Instalasi Rawat Inap tahun 2019 cenderung naik.
Capaian naik dan mencapai target (100%) pada bulan Maret dan April, menurun di bulan
Juni dan September, akan tetapi masih diatas 80%. Turunnya capaian indikator ini
dikarenakan adanya hari libur. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) perlu
meningkatkan kepatuhan asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat inap
dalam 24 jam agar pasien dapat segera mendapatkan terapi komprehensif lebih lanjut.
Perlu dibuat kebijakan mengenai asesmen awal medis pasien stroke non haemoragic rawat
inap dalam 24 jam terutama ketika hari libur atau libur panjang. Kebijakan yang dibuat
diberlakukan untuk seluruh kasus pasien bukan hanya stroke non haemoragic. Komunikasi
dan koordinasi yang baik antar PPA perlu dipertahankan.
f. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Stroke Non Haemoragic

1 11 12
2 6 8 I= 89%
3 2 2
4 3 3
5 7 7 II= 100%
6 5 5
7 7 7
8 7 7 III= 100%
9 5 5
10 7 7
11 20 20 IV: 100%
12 3 3
1) Analisis
Capaian indikator mutu “kepatuhan terhadap clinical pathway pelayanan stroke non
haemoragic” telah mencapai target (100%) pada 10 bulan terakhir. Trend di Instalasi
rawat inap tahun 2019 cenderung naik. Peningkatan kepatuhan ini juga dikarenakan
adanya evaluasi rutin perbulan kepatuhan terhadap clinical pathway dan adanya tindak
lanjut dari data capaian per bulan. Konsistensi kepatuhan perlu tetap dipertahankan untuk
meningkatkan mutu dan efisiensi pemberian layanan kepada pasien stroke non
haemoragic.
Capaian perlu untuk terus dipertahankan dengan mempertahankan koordinasi yang baik
antar PPA. Pengusulan area prioritas baru.
g. Kepatuhan identifikasi pasien stroke non haemoragic sebelum pemberian obat

1 5 5
2 14 14 I: 100%
3 31 31
4 32 32
5 22 22 II: 100%
6 22 22
7 29 29
8 19 19 III: 100%
9 30 30
10 16 16
11 15 15 IV: 100%
12 10 10
1) Analisis
Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien stroke non haemoragic telah mencapai
target (100%). Trend di Instalasi Rawat Inap RS Xtahun 2019 cenderung stabil.
2) Tindak Lanjut Perbaikan (Rekomendasi)
Capaian perlu dipertahankan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar PPA.
h. Verbal Order pada Pasien Stroke Non Haemoragic Ditandatangani Dokter dalam 24 Jam
1 3 5
2 5 8 I: 74%
3 31 31
4 20 20
5 17 20 II: 85%
6 15 21
7 18 20
8 12 16 III:74%
9 12 21
10 16 16
11 14 15 IV: 91%
12 8 10
1) Analisis
Capaian indikator mutu “verbal order pada pasien stroke non haemoragic ditandatangani
dokter dalam 24 jam” pada bulam Maret dan April sudah mencapai target (100%) tetapi
setelah itu mengalami penurunan kembali. Turunnya capaian indikator ini dikarenakan
banyaknya hari libur. Hal ini tidak terjadi pada pelayanan stroke non haemoragic saja
melainkan juga kepatuhan dokter pada kasus lainnya. Trend di Instalasi Rawat Inap tahun
2019 cenderung sedikit turun.
Perlu dibuat kebijakan mengenai verbal order pada pasien stroke non haemoragic
ditandatangani dokter dalam 24 jam terutama ketika hari libur atau libur panjang.
Kebijakan yang dibuat diberlakukan untuk seluruh kasus pasien.
i. Kesalahan Pemberian Obat pada Pasien Stroke Non Haemoragic
1 0 5
2 0 8 I: 0%
3 0 31
4 0 32
5 0 22 II: 0%
6 0 22
7 0 29
8 0 19 III: 0%
9 0 30
10 0 16
11 0 15 IV: 0%
12 0 10
1) Analisis
Capaian indikator kesalahan pemberian obat pada pasien stroke non haemoragic telah
Mempertahankan capaian yang telah sesuai dengan target. Pengusulan area prioritas baru
di tahun 2020.
j. Angka Dekubitus pada Pasien Stroke Non Haemoragic

1 0 5
2 0 8 I: 0%
3 0 31
4 0 32
5 0 22 II: 0%
6 0 22
7 0 29
8 0 19 III: 0%
9 0 30
10 0 16
11 0 15 IV: 0%
12 0 10
1) Analisis
Capaian indikator mutu angka dekubitus pada pasien stroke non haemoragic telah
Mempertahankan capaian yang telah sesuai dengan target. Pengusulan area prioritas baru
di tahun 2020.
k. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Stroke
Non Haemoragic
1 4 5
2 5 8 I: 81%
3 31 31
4 32 32
5 22 22 II: 100%
6 22 22
7 26 29
8 16 18 III: 88%
9 26 30
10 16 16
11 15 15 IV: 100%
12 10 10
1) Analisis
Capaian indikator mutu “kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
pada pasien stroke non haemoragic” telah mencapai target (100%). Trend di Instalasi
Rawat Inap tahun 2019 cenderung meningkat, sedikit menurun pada bulan Juli-September.
Ketidak patuhan tertinggi ada pada pelaksanaan screening di rawat jalan dan pemberian
edukasi pencegahan jatuh. Monitoring dan Evaluasi perlu dilakukan per bulan sehingga
kepatuhan pencegahan jatuh dapat terus ditingkatkan.
Meningkatkan kepatuhan terutama pada screening di rawat jalan dan pemberian edukasi
pencegahan jatuh.
l. Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift
1 − −
2 36 61 I: 63%
3 62 93
4 53 69
5 120 121 II: 90%
6 173 184
7 201 211
8 285 288 III: 98%
9 292 297
10 308 308
11 502 502 IV: 100%
12 474 474
1) Analisis
Capaian “Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift” pada 3 bulan
terakhir 2019 telah mencapai target (100%). Trend di Instalasi Rawat Inap tahun 2019
cenderung meningkat. Sosialisasi SPO terus dilakukan untuk meningkatkan kelengkapan
hand over perawat antar shift.
Supervisi dan memberikan umpan balik terhadap petugas yang kurang lengkap dalam
melakukan hand over. Monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.
2. Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal

1 74 74
2 46 47 I: 99%
3 62 62
4 91 99
5 59 59 II: 97%
6 44 45
7 78 81
8 54 54 III: 98%
9 69 70
10 78 78
11 68 68 IV: 100%
12 70 70
1) Analisis
Pencapaian indikator mutu “asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam” di
Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal 3 bulan terakhir telah mencapai target 100%.
Trend di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal di tahun 2019 cenderung stabil.
Adanya angka yang masih rendah dipengaruhi libur panjang/ cuti bersama. Pada hari libur,
dokter Sp.A di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal telah melakukan visite,
sehingga angka di instalasi ini didapati cukup tinggi.
 Koordinasi dengan Bidang Pelayanan dan Komite Medis terkait pelayanan di hari libur
dan pelaksanaan asesmen awal dalam 24 jam.

1 13 13
2 17 25 I: 89%
3 29 29
4 42 42
5 23 33 II: 89%
6 33 34
7 28 31
8 30 32 III: 91%
9 37 42
10 32 32
11 27 29 IV: 98%
12 29 29
1) Analisis
Selama tahun 2019, pencapaian indikator mutu “verbal order ditandatangani dokter dalam
24 jam” di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal masih fluktuatif (target 100%).
Trend di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal tahun 2019 cenderung meningkat.
Penyebab capaian masih di bawah target adalah karena Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) belum konsisten untuk langsung menandatangani verifikasi verbal
order terutama setelah hari libur.
Monitoring Evaluasi dilakukan per bulan, Koordinasi antar PPA dalam meningkatkan
komunikasi efektif, Koordinasi dengan Bidang pelayanan dan Komite medis.
c. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat
Inap
1 102 111
2 99 109 I: 91%
3 105 118
4 112 121
5 98 100 II: 96%
6 101 104
7 130 133
8 88 90 III: 97%
9 101 106
10 120 122
11 108 108 IV: 99%
12 125 126
1) Analisis
Capaian indikator mutu “kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh
pada pasien rawat inap” di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal 3 bulan terakhir
berada diatas 90% (target 100%). Trend di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal
tahun 2019 cenderung meningkat. Komponen masih rendah pada indikator ini adalah pada
komponen screening dan komponen pemberian edukasi pencegahan jatuh.
Koordinasi dengan Bidang pelayanan, Ka. Sie rawat inap, dan Ka. Sie rawat jalan untuk
meningkatkan pelaksanaan screening risiko jatuh dan pemberian edukasi pencegahan
jatuh. Memisahkan kepatuhan screening di rawat jalan menjadi angka kepatuhan yang
terpisah dengan rawat inap.
d. Ketepatan Identifikasi Pasien

1 156 159
2 165 165 I: 99%
3 211 216
4 278 278
5 259 259 II: 100%
6 260 260
7 326 326
8 228 228 III: 100%
9 198 198
10 248 250
11 138 138 IV: 100%
12 280 280
1) Analisis
Capaian indikator mutu “ketepatan identifikasi pasien” telah mencapai target (100%).
Trend di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal di tahun 2019 cenderung meningkat.
Capaian bulan Januari dan Maret cenderung rendah karena kurangnya sosialisasi indikator
mutu ketepatan identifikasi pasien. Setelah dilakukan sosialisasi mengenai SPO
identifikasi pasien, kepatuhan mengalami peningkatan.
Sosialisasi sasaran keselamatan pasien dan SPO identifikasi pasien, monitoring dan
evaluasi secara berkelanjutan.
e. Angka Kematian Ibu Karena Persalinan
1 0 52
2 0 54 I: 0%
3 0 61
4 0 82
5 0 45 II: 0%
6 0 50
7 0 52
8 0 32 III: 0%
9 0 38
10 0 42
11 1 35 IV: 0%
12 0 39
1) Analisa
Terdapat 1 kejadian kematian ibu karena persalinan pada bulan November 2019
dikarenakan Preeklamsi.
Monitoring dan evaluasis ecara berkelanjutan. Peningkatan tatalaksana pasien preeklampsi
mulai dari antenatal care.
f. Angka Kematian Bayi

1 0 62
2 0 59 I: 0%
3 0 65
4 0 92
5 2 46 II: 1,4%
6 0 56
7 1 54
8 0 32 III: 0,6%
9 0 40
10 0 42
11 1 35 IV: 0%
12 0 39
1) Analisa
Pada bulan Mei terdapat 2 kasus kematian bayi, 1 bayi dengan diagnosa Susp. Pierre robin
syndrome asfiksia A/S 5/6 BBLR KB SMK SC atas indikasi PEB dengan berat lahir
2305gr dan 1 bayi dengan diagnosa Fresh still birth. Pada bulan Juli terdapat 1 kasus
kematian bayi dengan diagnosa BBLER KB SMK spontan asfiksia dengan berat lahir
570gr. Pada bulan Oktober ada 1 kasus kematian bayi dengan diagnosa Fresh still birth.
 Melakukan AMP internal dan eksternal
 Mencegah kelahiran prematur dengan ANC yang optimal
 Pelatihan tenaga kesehatan dengan kasus
g. Tidak Dilakukannya IMD (Inisiasi Menyusui Dini) pada Bayi Baru Lahir
1 31 52
2 22 54 I: 47%
3 24 61
4 11 52
5 21 46 II: 35%
6 19 50
7 23 52
8 19 32 III: 49%
9 16 38
10 23 42
11 20 35 IV: 53%
12 18 39
1) Analisa
Capaian “Tidak Dilakukannya IMD pada Bayi Baru Lahir” di tahun 2019 belum mencapai
target (100%). Trend di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal cenderung meningkat.
Bayi yang tidak dilakukan IMD kemungkinan dikarenakan beberapa faktor, antara lain:
 Masalah kesehatan ibu maupun bayi.
 Ruang operasi sangat terbatas, sehingga waktu pelaksanaan IMD sangat singkat.
 Suhu ruangan di kamar operasi sangat dingin, sedangkan suhu yang diperlukan untuk
melakukan IMD berkisar 25-280C.
 Rendahnya pengetahuan ibu dan sikap ibu yang kurang mendukung IMD.
 Diadakan kelas ibu hamil, yang dapat diisi dengan berbagai penyuluhan terkait
kehamilan, persalinan, maupun nifas.
 Memperbanyak media informasi terkait IMD dan pemberian ASI eksklusif baik di
Poliklinik atau di bangsal perawatan.
 Peran konselor ASI baik dokter, perawat, maupun bidan perlu lebih ditingkatkan
kembali.
 Pelaksanaan IMD di ruang operasi lebih dioptimalkan kembali dengan dukungan dari
berbagai pihak.
 Dukungan seluruh DPJP dan staf kamar operasi/ kamar bersalin.
 Peningkatan komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) kepada masyarakat tentang
Program inisiasi menyusu dini.
h. Pelaksanaan ASI Eksklusif

1 39 62
2 36 59 I: 62%
3 41 65
4 57 92
5 30 46 II: 66%
6 36 50
7 46 52
8 24 32 III: 83%
9 32 38
10 34 42
11 30 41 IV: 75%
12 34 49
1) Analisa
Capaian “pelaksanaan ASI eksklusif” di tahun 2019 belum mencapai target (100%). Trend
di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal cenderung meningkat. Beberapa faktor bayi
tidak diberikan ASI eksklusif antara lain:
 Masalah kesehatan ibu maupun bayi.
 Kondisi psikologis ibu sangat berpengaruh dalam pemberian ASI eksklusif.
 Perlu peningkatan pengetahuan pasien tentang pentingnya pemberian ASI dan IMD
melalui edukasi saat pemeriksaan kehamilan.
 Diadakannya kelas ibu hamil, yang didalamnya bisa diisi dengan berbagai
penyuluhan terkait kehamilan,persalinan maupun nifas.
 Media informasi terkait pemberian ASI Eksklusif lebih diperbanyak baik di poliklinik
maupun bangsal perawatan.
 Peran konselor ASI (dokter, perawat, bidan) perlu lebih ditingkatkan kembali.
i. Pelaksanaan Rawat Gabung

1 28 52
2 24 54 I: 48%
3 28 61
4 38 92
5 21 46 II: 48%
6 28 50
7 24 52
8 10 32 III: 43%
9 20 38
10 18 42
11 19 35 IV: 47%
12 17 39
1) Analisa
Pelaksanaan rawat gabung masih di bawah target (100%). Trend di Instalasi Pelayanan
Persalinan dan Perinatal cenderung stabil. Beberapa faktor yang menyebabkan rawat
gabung belum bisa dilakukan dengan optimal karena kondisi ibu dan bayi masih belum
bisa dilakukan rawat gabung misalnya bayi asfiksia/bayi BBLR.
Meningkatka kompetensi semua petugas kesehatan.
j. Pelaksanaan KMC (Kangoroo Mother Care)

1 4 10
2 8 9 I: 70%
3 12 15
4 14 15
5 4 6 II: 82%
6 6 7
7 3 4
8 2 2 III: 92%
9 3 3
10 7 7
11 5 6 IV: 94%
12 9 9
1) Analisa
Pelaksanaan KMC di tahun 2019 mengalami peningkatan dan mencapai target (100%).
Trend di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal pada cenderung meningkat. Sebagian
besar bayi dengan BBLR di tahun sudah dilakukan perawatan metode kangguru untuk
mencegah hipotermia pada bayi.
 Meningkatan pelayanan PMK dan sosialisasi oleh petugas dan PKRS pada pasien dan
keluarga.
 Melaksanakan pelayanan PMK pada smeua bayi BBLR yang telah stabil.
k. Keterlambatan SC Emergency
1 3 15
2 4 14 I: 16,19%
3 0 18
4 5 21
5 3 14 II: 25,08%
6 3 10
7 0 6
8 0 8 III: 6,67%
9 2 10
10 0 10
11 3 9 IV: 16,67%
12 2 4
1) Analisis
Untuk pelaksanaan SC Emergency tahun 2019 belum mencapai target dan cenderung
meningkat. Masih banyak respon time yang lebih dari 30 menit dari dokter memberikan
keputusan SC sampai dengan pasien di insisisi di ruang operasi.
Perbaikan dari berbagai lini terkait agar mecapaian respon time tindakan SC Emergency
bisa mencapai target yaitu kurang dari 30 menit.
l. Keterlambatan Penyediaan Darah

Data keterlambatan penyediaan darah tahun 2019 masih dalam proses.
m. Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift

1 − −
2 11 17 I: 82%
3 18 18
4 22 25
5 43 43 II: 96%
6 35 35
7 40 40
8 77 77 III: 100%
9 77 78
10 68 68
11 98 98 IV: 100%
12 80 80
1) Analisis
Data “Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift” 2 bulan terakhir
telah mencapai target (100%). Trend di Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal di
tahun 2019 cenderung meningkat.
Supervisi dan memberikan umpan balik terhadap petugas yang kurang lengkap dalam
melakukan hand over. Monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.
3. Instalasi Rawat Intensif

1 13 14
2 50 63 I: 87%
3 24 27
4 9 12
5 24 36 II: 75%
6 20 24
7 18 26
8 17 29 III: 63%
9 12 20
10 15 22
11 8 11 IV: 57%
12 4 13
1) Analisis
Capaian “Asesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam” di tahun 2019 di Instalasi
Rawat Intensif masih dibawah target (100%), trend cenderung menurun. Hal ini
dikarenakan DPJP belum terbiasa real time assessment.
Berkoordinasi dengan komite medis dan Bidang pelayanan terkait capaian indikator mutu
asesmen awal medis rawat inap 24 jam. Capaian perlu untuk terus ditingkatkan dengan
meningkatkan koordinasi yang baik antar PPA.

1 6 7
2 − − I: 86%
3 − −
4 5 11
5 8 15 II: 54%
6 10 16
7 9 12
8 7 7 III: 58%
9 0 4
10 8 14
11 1 1 IV: 56%
12 1 9
1) Analisis
Capaian “Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam” di tahun 2019 masih dibawah
target (100%). Trend di Instalasi Rawat Intensif cenderung menurun.
Berkoordinasi dengan komite medis dan Bidang pelayanan terkait capaian indikator verbal
order ditandatangani dokter dalam 24 jam. Monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.
c. Angka Pengendalian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

1 0 7
2 0 36 I: 0‰
3 0 9
4 0 16
5 0 21 II: 0‰
6 0 33
7 0 35
8 0 28 III: 0‰
9 0 46
10 0 71
11 0 49 IV: 0‰
12 0 52
1) Analisis: Insidensi VAP sudah mencapai target (≤ 5‰).
2) Rencana Tindak Lanjut (Rekomendasi): Mengimplementasikan bundle pencegahan VAP.
d. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat
Intensif
1 31 36
2 25 28 I: 85%
3 51 65
4 21 30
5 33 34 II: 83%
6 28 34
7 26 31
8 23 29 III: 79%
9 17 23
10 17 24
11 26 27 IV: 82%
12 25 32
1) Analisis
Capaian belum mencapai target (100%). Trend di Instalasi Rawat Intensif cenderung
menurun. Angka terendah ada pada komponen screening dan pemberian edukasi
pencegahan jatuh.
Meningkatkan capaian dengan monitoring dan supervisi pelaksanaan pencegahan risiko
cedera akibat jatuh pada pasien.
e. Ketepatan Identifikasi Pasien

1 58 69
2 37 37 I: 93%
3 66 66
4 54 54
5 24 24 II: 100%
6 23 23
7 29 29
8 72 72 III: 100%
9 26 26
10 29 29
11 25 25 IV: 100%
12 21 21
1) Analisis
Capaian indikator mutu ketepatan identifikasi pasien di Instalasi Rawat Intensif triwulan 2-
4 telah mencapai target (100%). Tren cenderung meningkat. Sosialisasi SPO identifikasi
pasien kepada seluruh unit pelayanan pasien rutin dilakukan.
Sosialisasi sasaran keselamatan pasien dan SPO identifikasi pasien, monitoring dan
evaluasi secara berkelanjutan.
f. Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift

1 − −
2 7 7 I: 100%
3 − −
4 − −
5 24 24 II: 100%
6 17 17
7 16 16
8 5 8 III: 85%
9 21 23
10 29 30
11 21 21 IV: 90%
12 11 15
1) Analisis
Capaian “Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift” di Instalasi
Rawat Intensif belum mencapai target (100%), Tren cenderung menurun.
Supervisi dan berikan umpan balik pada staf yang kurang lengkap dalam melaksanakan
timbang terima. Monitoring dan evaluasi berkelanjutan.
4. Instalasi Bedah Sentral
a. Time Out Dilaksanakan Dengan Lengkap Sebelum Insisi
1 348 348
2 238 238 I: 100%
3 264 264
4 242 242
5 140 140 II: 100%
6 189 189
7 240 240
8 223 223 III:100%
9 224 224
10 241 241
11 248 248 IV: 100%
12 226 226
1) Analisis
Capaian indikator mutu “time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum insisi” di Instalasi
Bedah Sentral sudah mencapai target (100%).
Mempertahankan pencapaian dengan monitoring dan evaluasi berkelanjutan, mengganti/
menambah indikator mutu baru.
b. Ketepatuhan Pelaksanaan Sign Out

1 348 348
2 238 238 I: 100%
3 264 264
4 242 242
5 140 140 II: 100%
6 189 189
7 240 240
8 223 223 III:100%
9 224 224
10 241 241
11 248 248 IV: 100%
12 226 226
1) Analisis
Capaian indikator mutu “kepatuhan pelaksanaan sign out” di Instalasi Bedah Sentral sudah
mencapai target (100%)
c. Pelaksanaan Penandaan Operasi/ Marking Site

1 193 193
2 131 131 I=100%
3 151 151
4 140 140
5 84 84 II=100%
6 111 111
7 134 134
8 112 112 III=100%
9 106 106
10 122 122
11 138 138 IV: 100%
12 125 125
1) Analisis
Capaian indikator mutu “pelaksanaan penandaan operasi/marking site” di Instalasi Bedah
Sentral di tahun 2019 sudah mencapai target (100%).
d. Penundaan Operasi Elektif
1 1 331
2 0 221 I: 0,1%
3 0 243
4 0 216
5 0 140 II: 0,4%
6 2 189
7 4 230
8 2 218 III: 1,3%
9 3 221
10 1 218
11 0 234 IV: 0,2%
12 0 224
1) Analisis
Capaian indikator mutu penundaan operasi elektif telah mencapai target (< 5%). Trend di
RS Xtahun 2019 cenderung meningkat. Total penundaan operasi elektif tahun 2019 ada 13
kasus. Penyebab dari penundaan tersebut antara lain karena: 4 kasus keluarga/ pasien
menolak operasi, 3 kasus implan/ alat belum datang, 2 penundaan karena keputusan DPJP,
1 kasus menunggu alat stepler belum ada, 1 kasus waktu untuk operasi tidak cukup, 1
kasus alat rusak, 1 kasus pasien pulang APS (atas permintaan sendiri).
Petugas perlu meningkatkan berkoordinasi dengan penyedia implan/ alat ketika pasien
dijadwalkan operasi. Review mekanisme/ SPO kerusakan alat di IBS sehingga tidak
berdampak pada penundaan jadwal operasi pasien. Menurunkan target menjadi 0%.
e. Monitoring Durante Operasi

1 348 348
2 238 238 I:100%
3 264 264
4 242 242
5 140 140 II:100%
6 189 189
7 240 240
8 223 223 III:100%
9 224 224
10 241 241
11 248 248 IV: 100%
12 226 226
1) Analisis
Capaian indikator mutu “monitoring durante operasi” di Instalasi Bedah Sentral sudah
mencapai target (100%).
f. Pelaksanaan Asesmen Pra Anestesi Pra Sedasi Pra Induksi

1 348 348
2 238 238 I:100%
3 264 264
4 242 242
5 140 140 II:100%
6 189 189
7 240 240
8 223 223 III:100%
9 224 224
10 241 241
11 248 248 IV: 100%
12 226 226
1) Analisis
Capaian indikator mutu “Pelaksanaan Asesmen Pra Anestesi Pra Sedasi Pra Induksi” di
Instalasi Bedah Sentral sudah mencapai target (100%).
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan, mengganti/ menambah indikator mutu baru.
g. Pasien Operasi dengan General Anastesi Ditransfer dari Recovery Room IBS ke Ruang
Rawat Inap Sesuai dengan Aldrette Score
1 147 148
2 102 103 I: 99%
3 69 69
4 82 82
5 45 51 II: 87%
6 36 49
7 65 73
8 44 48 III: 90%
9 57 63
10 52 55
11 53 57 IV: 90%
12 52 64
1) Analisis
Pencapaian indikator mutu “pasien operasi dengan general anastesi ditransfer dari
recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score” berada dibawah
target (100%). Hal ini disebabkan ada beberapa pasien yang aldrette score belum sempat
didokumentasikan ke dalam form monitoring post operasi.
Tingkatkan kepatuhan melakukan transfer pasien dengan general anastesi dari ruang
recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score.
5. Instalasi Gawat Darurat

a. Emergency response time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit)
1 30 30
2 60 60 I: 100%
3 60 60
4 130 130
5 229 230 II: 98%
6 124 131
7 129 130
8 69 69 III: 100%
9 69 69
10 69 69
11 69 69 IV: 100%
12 119 119
1) Analisis
Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera
guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut. Capaian indikator mutu
emergency respon time (waktu tunggu pelayanan gawat darurat) ≤ 5 menit telah mencapai
target pada 5 bulan terakhir di tahun 2019. Trend di RS Xdi tahun 2019 cenderung stabil.
Penurunan pada bulan Juni disebabkan karena banyaknya pasien yang datang bersamaan
sehingga penanganan pasien ≥ 5 menit.
Capaian perlu ditingkatkan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar PPA.
b. Kematian pasien ≤ 24 jam di Instalasi Gawat Darurat

1 7 2306
2 17 2487 I: 0,47‰
3 11 2585
4 13 2695
5 6 2240 II: 0,36‰
6 7 2089
7 27 1927
8 9 1932 III: 0,78‰
9 10 2152
10 7 2143
11 8 2379 IV: 0,32‰
12 7 2258
1) Analisis
Capaian Kematian pasien ≤ 24 jam di IGD di tahun 2019 sudah mencapai target (≤ 2‰).
Trend di RS Xtahun 2019 cenderung sedikit menurun.
Monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan. Menurunkan target capaian.
6. Instalasi Hemodialisis
a. Asesmen Pasien Hemodialisa
1 891 891
2 846 846 I: 100%
3 949 949
4 902 902
5 888 888 II: 100%
6 806 806
7 916 916
8 824 824 III: 100%
9 837 837
10 877 877
11 858 858 IV: 100%
12 875 875
1) Analisis
Capaian indikator “Asesmen Pasien Hemodialisa” tahun 2019 sudah mencapai target.
Mengganti/ menambah indikator mutu baru.
b. Kepuasan Pasien dan Keluarga
1) Analisis
Nilai rata-rata kepuasan pasien dan keluarga di Insatalasi Hemodialisis semester II tahun
2019 adalah 83,52 (Baik), telah mencapai target (skor 81,26 atau 80%). Trend di Instalasi
Hemodialisa cenderung meningkat. Dari data kuesioner semester II tahun 2019 didapatkan
rerata nilai terendah pada unsur mekanisme dan tindak lanjut penanganan pengaduan,
saran, dan masukan dengan nilai 76,25 (kurang baik).
Quality improvement berkelanjutan terkait: Fasilitas, SDM, Kecepatan, Sikap Petugas,
Service. Meningkatkan capaian terutama unsur produk dan spesifikasi jenis pelayanan.
7. Instalasi Rawat Jalan

a. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan
Waktu tunggu dalam persen (100%) Bln Num Den Rerata/ TW
1 105 410
2 127 180 I: 40%
3 82 357
4 55 88
5 23 97 II: 46%
6 68 131
7 77 212
8 72 131 III: 43%
9 59 159
10 80 135
11 99 299 IV: 41%
12 78 267
Waktu tunggu dalam menit (≤ 60 menit) Bln Num Den Rerata/ TW

1 28728 410
2 17030 180 I: 80 mnt
3 27831 375
4 5576 88
5 11241 120 II: 74 mnt
6 8598 131
7 10782 212
8 11362 203 III: 50 mnt
9 6662 159
10 6792 135
11 15085 299 IV: 55 mnt
12 17462 267
1) Analisis
Capaian indikator mutu waktu tunggu rawat jalan trimester IV tahun 2019 rata-rata 55
menit (target ≤ 60 menit). Trend di RS Xdi tahun 2019 cenderung menurun, akan tetapi
jumlah pasien yang mendapatkan waktu tunggu ≤ 60 menit cenderung sedikit menurun
(rerata triwulan IV sebanyak 41%).
Mempertahankan capaian rerata waktu tunggu rawat jalan agar tetap ≤ 60 menit, dan
meningkatkan persentase pasien yang mendapat pelayanan tepat waktu. Penggunaan
rekam medis elektronik.
b. Persentasi Angka Kejadian Ekstravasasi dengan Pemberian Kemoterapi Melalui

Intravena
1 0 160
2 0 150 I: 0%
3 0 177
4 1 128
5 0 128 II: 0,59%
6 1 101
7 1 110
8 0 133 III: 0,30%
9 0 104
10 0 99
11 0 94 IV: 0%
12 0 100
1) Analisis
Capaian angka kejadian ekstravasasi dengan pemberian kemoterapi melalui intravena telah
mencapai target (≤ 5%) dan tren cenderung turun.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan, mempertahankan capaian ada di 0%.
1) Analisis
Nilai rata-rata kepuasan pasien dan keluarga di Insatalasi Rawat Jalan semester II tahun
2019 sebesar 79,11 (baik) belum mencapai target (skor 81,26 atau 80%) dan cenderung
menurun. Kepuasan dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya waktu tunggu rawat
jalan yang seringkali terkait dengan jumlah antrian. Dari data kuesioner semester II tahun
2019 didapatkan rerata nilai terendah terdapat di bagian Saraf 71,25 (kurang baik).
Service. Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga terutama terkait waktu pelayanan.
C. UNIT PELAYANAN PENUNJANG KLINIS
1. Instalasi Farmasi
a. Kesalahan Pemberian Obat
1 1 85839
2 3 76652 I: 0,0053%
3 9 82401
4 2 82275
5 0 57099 II: 0,0009%
6 2 757055
7 8 71406
8 1 66030 III: 0,0047%
9 1 65429
10 2 67328
11 1 71650
IV: 0,0024%
12 2 69220
1) Analisis
Pencapaian indikator mutu “kesalahan pemberian obat” belum mencapai target 0%. Hal ini
disebabkan beberapa faktor, salah satunya terjadi akibat ketidakseimbangan antara:
 Bertambahnya volume resep obat dibandingkan tahun 2018 setelah rumah sakit
menjadi rujukan regional
 Berkurangnya SDM di Instalasi Farmasi karena beberapa pegawai diterima sebagai
CPNS di tempat lain dan mengundurkan diri untuk menikah.
 Pada bulan Juli terjadi peningkatan kasus dikarenakan adanya beberapa masalah yang
memerlukan perubahan terkait tatalaksana pemberian obat.
 Meningkatkan kepatuhan terhadap SPO pelayanan obat
 Meningkatkan ketelitian dan kewaspadaan saat bekerja
 Sosialisasi ulang obat High Alert serta meninjau ulang pengadaan obat
b. Ketersediaan Obat dan Alat Emergency di IGD

1 26 26
2 23 23 I: 100%
3 25 25
4 24 24
5 24 24 II: 100%
6 23 23
7 27 27
8 26 26 III: 100%
9 25 25
10 27 27
11 25 25 IV: 100%
12 24 24
1) Analisis
Capaian indikator mutu “ketersediaan obat dan alat emergency di IGD” di IGD tahun 2019
sudah mencapai target (100%).
c. Ketersediaan Obat Generik Formularium Rumah Sakit

1 295 528
2 297 528 I: 55,9%
3 294 528
4 293 528
5 293 528 II: 55,2%
6 289 528
7 288 528
8 287 528 III: 54%
9 280 528
10 290 528
11 291 528 IV: 54,7%
12 285 528
1) Analisis
Capaian ketersediaan obat generik formularium rumah sakit di tahun 2019 belum
mencapai target (100%).
Menjaga ketersediaan obat generik untuk mencapai efisiensi belanja obat.
d. Pengadaan Barang Beracun Berbahaya (B3) di Instalasi Farmasi yang dilengkapi

Material Safety Data Sheet(MSDS)/ Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)
1 12 12
2 12 12 I: 100%
3 12 12
4 12 12
5 12 12 II: 100%
6 12 12
7 12 12
8 12 12 III: 100%
9 12 12
10 12 12
11 12 12 IV: 100%
12 12 12
1) Analisis
Capaian “Pengadaan Barang Beracun Berbahaya (B3) di Instalasi Farmasi yang dilengkapi
Material Safety Data Sheet(MSDS)/ Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)” di tahun
2019 sudah mencapai target (100%).
e. Prosentase High Alert Medication Tanpa Label High Alert di Instalasi Farmasi
1 0 51
2 0 51 I: 0%
3 0 51
4 0 51
5 0 51 II: 0%
6 0 51
7 0 51
8 0 51 III: 0%
9 0 51
10 0 51
11 0 51 IV: 0%
12 0 51
1) Analisis
Capaian indikator mutu “Prosentase high alert medication tanpa label high alert di
Instalasi Farmasi” tahun 2019 sudah mencapai target (0%).
f. Kepatuhan Peresapan Obat Sesuai Formularium

1 82853 85839 I: 96,64%
2 74234 76652
3 79553 82401
4 79354 82275
5 57099 59314 II: 96,34%
6 59722 62016
7 68658 71406
8 63685 66030 III: 96,36%
9 63129 65429
10 59125 67328
11 70060 71650 IV: 94,35%
12 67455 69220
1) Analisis
Pencapaian indikator mutu “kepatuhan peresepan obat sesuai formularium” telah mencapai
target (≥80%), capaian berkisar pada 94,35%. Salah satu faktor pendukung ketaatan
terhadap formularium adalah ketersediaan obat formularium yang lancar.
Menjaga kelancaran pengadaan persediaan obat yang sesuai formularium.
g. Kepatuhan Peresepan Obat Sesuai Formularium Nasional RS Provider BPJS
1 35851 45281
2 32317 41259 I: 79%
3 35074 44245
4 32744 41559
5 33856 42818 II: 79%
6 34955 43730
7 39292 49498
8 27709 34027 III: 81%
9 26984 33002
10 27905 32787
11 29350 34070 IV: 86,5%
12 29706 33646
1) Analisis
Capaian indikator mutu kepatuhan penggunaan formularium nasional 5 bulan terakhir
telah mencapai target (80%). Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Capaian ini
karena pada pertengahan tahun, di RS Xhanya diberlakukan 1 formularium yaitu
formularium nasional.
Terus meningkatkan capaian agar kepatuhan terhadap formularium nasional dapat semakin
meningkat, mendekati atau sama dengan 100%.
2. Instalasi Patologi Klinik & Kedokteran Laboratorium

a. Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium
1 15 20
2 7 10 I: 78%
3 14 16
4 13 15
5 9 11 II: 84%
6 17 20
7 9 12
8 5 5 III: 89%
9 11 12
10 10 10
11 4 4 IV: 93%
12 7 7
1) Analisis
Capaian indikator mutu waktu lapor hasil tes kritis laboratorium masih fluktuatif (100%).
Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Penyebab tersering waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium ≥ 30 menit adalah karena pasien sudah mendapatkan terapi/ advice terapi
terkait hasil nilai kritis ketika dokter visite, terkendala dokter yang meminta pemeriksaan
tidak bisa dihubungi. Sementara itu, sebanyak 106 hasil tes kritis laboratorium dilaporkan
tepat waktu dari laboratorium ke unit yang meminta.
Melaksanakan/ mereview SPO yang sudah ditetapkan di RS apabila dokter yang meminta
pemeriksaan sulit/ tidak bisa dihubungi.
b. Kepuasan Pasien dan Keluarga
1) Analisis
Nilai rata-rata kepuasan pasien dan keluarga di Insatalasi Patologi Klinik & Kedokteran
Laboratorium semester II tahun 2019 sebesar 76,59 (baik), belum mencapai target (skor
81,26 atau 80%) dan tren cenderung meningkat. Kepuasan dipengaruhi oleh beberapa
faktor, diantaranya waktu tunggu hasil laboratorium yang seringkali terkait dengan jumlah
antrian dan waktu yang dibutuhkan untuk memeriksa sampel. Dari data kuesioner semester
II tahun 2019 didapatkan rerata rerata nilai terendah ada pada 3 unsur yang masing-masing
memiliki nilai 77,50 (baik) yaitu persyaratan pelayanan, prosedur pelayanan, biaya/ tarif.
Service. Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga pada keseluruhan aspek terutama
dalam unsur waktu pelayanan.
3. Instalasi Radiologi
a. Waktu Tunggu Foto Thorax
1 163 163
2 133 133 I: 100%
3 130 130
4 116 116
5 112 112 II: 100%
6 105 105
7 177 177
8 149 149 III: 100%
9 113 113
10 177 177
11 150 150 IV: 100%
12 160 160
1) Analisis
Capaian “waktu tunggu foto thorax” di tahun 2019 sudah mencapai target (100%).
Mempertahankan capaian dengan monitoring dan evaluasi berkelanjutan, mengganti/
memperpandek standar waktu tunggu foto thorax dari ≤ 3 jam menjadi ≤ 2 jam.
b. Pemeriksaan head CT Scan untuk penegakan diagnosis Stroke non haemoragic

1 5 5
2 8 8 I: 100%
3 31 31
4 32 32
5 22 22 II: 100%
6 22 22
7 29 29
8 19 19 III: 100%
9 30 30
10 16 16
11 15 15 IV: 100%
12 10 10
1) Analisis
Capaian pemeriksaan head CT scan untuk penegakan diagnosis stroke non haemoragic
telah mencapai target (100%). Trend di RS Xtahun 2019 stabil.
Capaian perlu terus dipertahankan dengan mempertahankan koordinasi yang baik antar
PPA. Pengusulan indikator area prioritas baru.
c. Kepuasan pasien dan keluarga
1) Analisis
Nilai rata-rata kepuasan pasien dan keluarga di Instalasi Radiologi semester II tahun 2019
sebesar 81,02 (Baik), belum mencapai target (skor 81,26 atau 80%) dan cenderung
meningkat. Dari data kuesioner semester II tahun 2019 didapatkan rerata nilai terendah ada
pada unsur waktu peayanan dengan nilai 77,50 (baik).
Service. Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga terutama dalam unsur mekanisme
dan tindak lanjut penanganan pengaduan, saran dan masukan.
4. Instalasi Bank Darah

a. Angka Reaksi Tranfusi Darah
1 0 313
2 0 310 I: 0%
3 0 340
4 0 385
5 0 268 II:0%
6 0 285
7 0 381
8 0 316 III: 0%
9 0 261
10 0 222
11 0 368 IV: 0%
12 0 298
1) Analisis
Capaian indikator mutu “angka reaksi transfusi darah” di Instalasi Bank Darah bulan
Januari-Desember 2019 sudah mencapai target (<0,01%).
b. Angka Darah Lisis

1 0 317
2 0 315 I: 0%
3 0 325
4 0 387
5 0 280 II:0%
6 0 291
7 0 388
8 0 313 III: 0%
9 0 255
10 0 217
11 0 383 IV: 0%
12 0 283
1) Analisis
Capaian indikator mutu “angka darah lisis” di Instalasi Bank Darah tahun 2019 sudah
mencapai target (<1%).
Mengganti/ membuat indikator mutu baru.
5. Instalasi Rehabilitasi Medik

a. Kejadian Drop Out Rehabilitasi Medik
1 0 229
2 0 221 I: 0%
3 2 248
4 4 238
5 3 216 II: 2%
6 10 235
7 2 227
8 5 229 III: 1%
9 5 561
10 4 235
11 5 229 IV: 2%
12 2 231
1) Analisis
Capaian indikator mutu “kejadian drop out rehabilitasi medik” di Instalasi Rehabilitasi
Medik di tahun 2019 sudah mencapai target (<10%).
Mempertahankan pencapaian, monitoring dan evaluasi berkelanjutan. Mengganti/
membuat indikator mutu baru atau menurunkan target menjadi 0%.
b. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
1 1273 1273
2 1301 1301 I: 100%
3 1325 1325
4 1197 1197
5 1088 1088 II: 100%
6 853 853
7 1486 1486
8 1299 1299 III: 100%
9 1294 1294
10 1334 1334
11 1517 1517 IV: 100%
12 1038 1038
1) Analisis
Capaian indikator mutu “tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik” di
Instalasi Rehabilitasi Medik tahun 2019 sudah mencapai target (100%).
Mempertahankan pencapaian, mengganti/ membuat indikator mutu baru.
1) Analisis
Nilai rata-rata kepuasan pasien dan keluarga di Insatalasi Rehabilitasi medik semester II
tahun 2019 sebesar 78,79 (baik), belum mencapai target (≥ 81,26) dan cenderung
meningkat. Kepuasan dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya waktu tunggu
pelaksanaan tindakan rehabilitasi medik yang seringkali terkait dengan jumlah antrian dan
waktu yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan. Dari data kuesioner semester II tahun
2019 didapatkan rerata terendah ada pada unsur mekanisme dan tindak lanjut penanganan
pengaduan, saran dan masukan dengan nilai 72,50 (kurang baik).
Service. Meningkatkan capaian indikator terutama dalam unsur kenyamanan lingkungan.
6. Instalasi Rekam Medik

a. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas
1 200 212
2 121 139 I: 90,6%
3 113 125
4 101 106
5 82 87 II: 94,8%
6 91 96
7 139 142
8 95 100 III: 96%
9 95 100
10 95 97
11 8 8 IV: 99%
12 - -
1) Analisis
Capaian “Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas” di
tahun 2019 masih dibawah target (100%), dengan trend cenderung sedikit meningkat.
 Sosialisasi kelengkapan informed consent.
 Proses analisis diperbaiki untuk mendapatkan sample yang memenuhi
 Perlu sosialisasi terkait hasil analisis kelengkapan
b. Demografi Pasien DHF Berdasar Alamat Tempat Tinggal
1) Analisis
Capaian pasien DHF bulan tahun 2019 masih didominasi oleh penduduk wilayah Kota
Yogyakarta. Tidak ada standar dalam pengukuran demografi pasien DHF berdasarkan
alamat tempat tinggal.
Pengusulan indikator mutu baru
7. Instalasi Gizi
a. Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien
1 4850 25635
2 3914 23916 I: 17%
3 4387 25488
4 4650 25902
5 2949 15444 II: 18%
6 3319 18375
7 3861 19551
8 4478 16518 III: 19%
9 3255 17571
10 3043 17703
11 3090 20493 IV: 17%
12 4183 20958
1) Analisis
Capaian indikator mutu “sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien” di Instalasi Gizi
tahun 2019 belum mencapai target (≤ 20%).
Monitoring evaluasi berkelanjutan. Penurunan target/ pengusulkan indikator mutu baru.
b. Ketepatan Identifikasi Pasien

1 159 159
2 169 169 I: 100%
3 174 174
4 155 155
5 5 5 II: 100%
6 ─ ─
7 ─ ─
8 ─ ─ III: -
9 ─ ─
10 ─ ─
11 ─ ─ IV: -
12 ─ ─
1) Analisis
Capaian indikator mutu “kepatuhan identifikasi pasien” di Instalasi Gizi bulan Januari-Mei
2019 sudah mencapai target (100%).
Mempertahankan pencapaian dengan monitoring dan evaluasi berkelanjutan. Membuat
indikator mutu baru.
D. UNIT PELAYANAN PENUNJANG NON KLINIS
1. Instalasi Pemeliharaan Alat Medis RS
a. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Preventif Peralatan Medis
1 59 120
2 48 120 I: 44,87%
3 55 121
4 47 112
5 43 107 II: 45,57%
6 60 110
7 60 123
8 60 126 III: 47,13%
9 54 120
10 73 130
11 75 121 IV: 55,89%
12 52 105
1) Analisis
Capaian “Ketepatan waktu pemeliharaan preventif peralatan medis” di tahun 2019 belum
mencapai target (100%) dikarenakan terbatasnya tenaga di Instalasi Pemeliharaan Sarana
RS (2 orang) sehingga pemeliharaan preventif peralatan medis belum mencapai target.
Mengajukan tenaga untuk memaksimalkan upaya pemeliharaan preventif peralatan medis.
2. Instalasi Pemeliharaan Sarana RS

a. Ketepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
1 216 242
2 203 248 I: 88%
3 235 256
4 224 240
5 263 272 II: 96%
6 219 222
7 250 256
8 236 242 III: 98%
9 241 244
10 399 408
11 328 337 IV: 98%
12 310 313
1) Analisis
Pencapaian “Ketepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat” trimester IV tahun 2019
sudah mencapai target (≥ 80%).
Monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan. Membuat indikator mutu baru.
3. Instalasi Sterilisasi Sentral

a. Waktu Tunggu Pelayanan Sterilisasi Steam
1 3850 4924
2 3957 4924 I: 80%
3 4250 5281
4 4250 5281
5 1880 2070 II: 79%
6 2523 3763
7 3650 4250
8 3521 4155 III: 86%
9 4510 5150
10 5158 5750
11 5126 6253 IV: 85%
12 5978 7124
1) Analisis
Capaian indikator mutu “waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam” di tahun 2019 belum
sesuai target (100%) dengan trend cenderung sedikit meningkat. Hal ini dikarenakan
karena belum terpenuhinya realisasi jam pengiriman yang sesuai dengan jadwal yaitu
pagi jam 08.00–10.00 WIB, karena masih terbatasnya instrumen sehingga dalam proses
sterilisasi belum bisa bersamaan dalam load proses.
Mengajukan pengadaan penambahan instrumen.
4. Instalasi Laundry
a. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Bersih Untuk Ruang Rawat Inap
1 31 31
2 28 28 I: 100%
3 31 31
4 30 30
5 31 31 II: 100%
6 30 30
7 31 31
8 31 31 III: 100%
9 30 30
10 31 31
11 30 30 IV: 100%
12 31 31
1) Analisis
Capaian indikator mutu “ketepatan waktu penyediaan linen bersih untuk ruang rawat inap”
di Instalasi Laundry di tahun 2019 sudah mencapai target (100%).
Membuat indikator mutu baru.
5. Instalasi Kesehatan Lingkungan

a. Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
1) Analisis
Capaian “Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan” tahun 2015-2019
meningkat. Indikator ini sangat dipengaruhi oleh perilaku petugas di ruangan perawatan
pasien, penghasil limbah padat medis.
Dilakukan sosialisasi secara berkesinambungan agar semua petugas di ruang perawatan
pasien tahu, mengerti dan dapat menjadikannya perilaku bagaimana cara pemilahan
limbah padat medis yang sesuai dengan aturan.
6. Instalasi Pemulasaran Jenazah

a. Ketepatan Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah
1 967 54
2 1043 48 I:19,2
3 1064 59
4 1358 67
5 1001 50 II:20,4
6 793 38
7 974 41
8 914 42 III:22,1
9 957 46
10 1258 54
11 1074 55 IV: 20,8
12 1077 55
1) Analisis
Capaian indikator mutu “Ketepatan waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah” di
tahun 2019 sudah mencapai target (≤ 120 menit ).
 Mempertahankan pencapaian dengan monitoring dan evaluasi berkelanjutan.
 Menetapkan pengukuran indikator mutu baru/ menurunkan target ketepatan waktu
tanggap pelayanan pemulasaran jenazah.
7. Instalasi Teknologi Informasi
a. Respon Penanganan Keluhan Pelanggan Internal (Berkaitan Dengan IT) ≤ 7 Menit
1 98 98
2 36 36 I: 100%
3 67 67
4 35 52
5 79 102 II: 73%
6 55 75
7 106 136
8 81 106 III: 76%
9 32 41
10 33 41
11 37 46 IV: 80%
12 58 72
1) Analisis
Respon penanganan keluhan pelanggan internal (yang berkaitan dengan IT) ≤ 7 menit di
tahun 2019 belum mencapai target (100%) karena beberapa komplain terjadi pada waktu
yang bersamaan, sehingga petugas harus menyelesaikan tugas terlebih dahulu. Petugas IT
terkadang juga melakukan pekerjaan diluar IT dan SDM terspesifikasi pada pekerjaan
tertentu
 Analisis beban kerja untuk melihat pemetaan pekerjaan,
 Melakukan pekerjaan sesuai dengan tupoksi,
 Penanganan komplain dapat diawali dengan identifikasi langsung terlebih dahulu
sehingga tetap dapat terlayani meskipun belum terselesaikan.
8. Instalasi Pendidikan, Pelatihan, dan Penelitian

a. Pelaksanaan Informed Consent pada Penelitian Klinis
Sem/thn Num Den
II-16 6 6
I-17 6 6
II-17 15 15
I-18 12 12
II-18 10 10
I-19 7 7
II=19 - -
1) Analisis
Capaian indikator mutu “pelaksanaan informed consent pada penelitian klinis” di Instalasi
Pendidikan, Pelatihan dan Penelitian dari tahun 2016 sampai 2019 sudah mencapai target
(100%).
Mempertahankan pencapaian, mengganti/ menambah indikator mutu baru.
b. Ketepatan Waktu Pengumpulan Ethical Clearance pada Penelitian Klinis di Rumah

Sakit
Sem-Thn Num Den
I-17 45 55
II-17 10 17
I-18 19 29
II-18 10 24
I-19 7 10
II-19 5 7
1) Analisis
Capaian |”ketepatan waktu pengumpulan ethical clearance pada penelitian klinis di rumah
sakit” tahun 2017-2019 belum mencapai target (100%). Mayoritas yang tidak tepat waktu
mengumpulkan ethical clearance adalah penelitian desertasi (S3/ dosen) karena ethical
clearance nya sangat rigid, tempat penelitiannya banyak. Proses telaah dilihat dari
berbagai macam sudut pandang sehingga waktunya lebih lama dari penelitian biasanya.
Melengkapi ethichal clearance terlebih dahulu sebelum dilakukan penelitian.
c. Angka Kepatuhan Penggunaan APD Peserta Didik
1) Analisis
Capaian kepatuhan penggunaan APD peserta didik masih bervariasi, ada yang belum
mencapai target (100%) dan ada yang telah mencapai target. Kepatuhan penggunaan APD
merupakan perilaku yang sesantiasa untuk dimonitoring dan dievaluasi guna
meningkatkan keselamatan pasien.
Supervisi rutin oleh PPI/ IPCN/ IPCLN dan CI.
d. Angka Kepatuhan Cuci Tangan Peserta Didik

1 79 99
2 71 92 I: 80%
3 81 99
4 26 34
5 4 10 II: 60%
6 28 45
7 6 7
8 7 10 III: 76%
9 11 15
10 68 114
11 80 105 IV: 68%
12 101 124
1) Analisis
Pencapaian indikator mutu “Angka kepatuhan cuci tangan peserta didik” tahun 2019
belum mencapai target (100%), tren cenderung menurun.
Supervisi rutin oleh PPI/ IPCN/ IPCLN dan CI dan menindaklanjuti hasil capaian angka
kepatuhan cuci tangan. Re-edukasi tentang 5 Moment, 6 langkah Hand Hygiene.
e. Ketepatan Identifikasi Pasien pada Peserta Didik

1 115 127
2 43 53 I: 91%
3 202 202
4 - -
5 - - II: -
6 - -
7 - -
8 - - III: -
9 - -
10 - -
11 21 21 IV: 100%
12 - -
1) Analisis
Capaian indikator mutu “ketepatan identifikasi pasien pada peserta didik” telah mencapai
target (100%) pada bulan Novemberdan. Pengumpulan data indikator ini masih belum
berjalan dengan baik karena worksheet pengambilan data yang masih manual, sehingga
pengambil data terkadang lupa harus mengumpulkan indikator mutu terkait peserta didik.
Sosialisasi terkait SPO identifikasi pasien kepada peserta didik selalu dilakukan ketika
mahasiswa pertama kali masuk dan selama mahasiswa dalam bimbingan CI.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan terkait ketepatan identifikasi pasien pada peserta
didik. Memasukkan worksheet pengambilan data pada aplikasi pengumpulan data mutu
rumah sakit.
f. Ketepatan Waktu Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien yang Melibatkan Peserta

Didik
1 ─ ─
2 ─ ─ I: 100%
3 1 1
4 ─ ─
5 2 2 II: 100%
6 2 2
7 ─ ─
8 ─ ─ III: -
9 ─ ─
10 1 1
11 ─ ─ IV: 100%
12 ─ ─
1) Analisis
Capaian sudah mencapai target (100%).
Mempertahankan capaian. Mengusulkan indikator mutu baru.
g. Angka Kejadian Peserta Didik Terkena Tusuk Jarum
1) Analisis
Capaian belum mencapai target (0), dengan tren cenderung menjauhi target. Bulan
Februari terdapat 1 insiden di ICU, bulan Juni terdapat 2 insiden yaitu 1 insiden di bangsal
Dahlia dan 1 insiden di ruang Hemosialisa, dan bulan Oktober terdapat 1 insiden di IGD.
Supervisi oleh IPCN/ IPCLN/ CI ruangan terkait upaya pengurangan kejadian peserta
didik terkena tusuk jarum.
9. Unit PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

a. Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stroke Non Haemoragik 1x per Tahun
Thn Num Den
2018 1 1
2019 1 1
1) Analisis
Kegiatan penyuluhan pencegahan stroke non haemoragic ditujukan untuk mendukung area
mutu prioritas rumah sakit. Kegiatan ini sudah terlaksana dengan baik dengan frekuensi 1x
per tahun sesuai target, dan menjadi bagian dari program rutin yang bernama PHP MaSJO
(Promosi Kesehatan Humas & Pemasaran). Kegiatan terakhir dilakukan di bulan April
2019 dengan narasumber dokter Spesialis Saraf, memberikan edukasi kepada para
pengguna layanan di area rawat jalan tentang pencegahan stroke.
Mempertahankan pencapaian, monitoring dan evaluasi berkelanjutan.
10. Unit Pelaksana K3
a. Simulasi Kesiapsiagaan Bencana di RS 1x per Tahun
Thn Num Den
2014 0 1
2015 1 1
2016 1 1
2017 1 1
2018 0 1
2019 1 1
1) Analisis
Capaian ‘Simulasi Kesiapsiagaan Bencana Di RS’ tahun 2014 dan 2018 masih dibawah
target (100%). Kegiatan terakhir dilakukan di Maret 2019 bekerjasama dengan Dinas
Kebakaran Pemkot Yogyakarta dan CV Wahana Tunggal. Pelatihan diikuti oleh segenap
civitas hospitalia RS Jogja, termasuk perwakilan profesi, direksi, dan manajemen. Materi
pelatihan berupa simulasi code red, code green, code blue, code pink dan uji titik kritis air
dalam upaya peningkatan kemampuan personil dalam upaya menghadapi situasi tersebut.
Mempertahankan pencapaian, monitoring dan evaluasi berkelanjutan.
E. KOMITE
1. Komite Medis
a. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (CP)
1 35 37
2 29 31 I=85,90%
3 16 23
4 28 30
5 28 29 II= 96,,63%
6 12 12
7 21 23
8 21 23 III= 94,20%
9 12 12
10 18 21
11 32 33 IV: 94,23%
12 7 7
1) Analisis
Capaian indikator mutu kepatuhan terhadap clinical pathway telah mencapai target (80%).
Trend di RS Xtahun 2019 cenderung naik. Ketidakpatuhan pada CP berupa: tidak patuh
melakukan asuhan sesuai CP dan adanya varias i perawatan pasien.
Meningkatkan koordinasi antara Komite medis, tim CP, dan PPA terkait kepatuhan
terhadap CP, review CP yang sudah ada berdasarkan evidence based practice.
2. Komite Keperawatan
a. Audit Mutu Keperawatan
Sem-Thn Num Den
I-17 0 1
II-17 1 1
I-18 0 1
II-18 0 1
I-19 1 1
II-19 0 1
1) Analisis
Pelaksanaan audit mutu keperawatan di Komite Keperawatan pada semester II tahun 2017
dan semester I 2019 sudah sesuai target (100%). Pelaksanaan audit yang belum maksimal
ini terbentur oleh kesibukan anggota terkait tugas pokok dan tugas tambahan yang lain.
Pembagian tugas koordinator tiap audit di sub komite mutu profesi keperawatan.
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh
1 741 741
2 665 667 I: 99,85%
3 720 721
4 756 766
5 501 501 II: 99,45%
6 556 558
7 605 606
8 533 533 IIII: 99,94%
9 521 521
10 590 591
11 599 600 IV: 99,84%
12 644 645
1) Analisis
Capaian “tidak adanya kejadian pasien jatuh” di tahun 2019 mendekati 100%. Meskipun
angkanya kecil, masih terdapat kejadian pasien jatuh, akan tetapi penatalaksanaan sudah
selalu dilakukan segera.
Meningkatkan kepatuhan profesional pemberi asuhan terhadap SPO pencegahan risiko
jatuh. Monitoring dan evaluasi berkelanjutan.
b. Ketepatan Waktu Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1 4 5
2 8 10 I: 87%
3 9 9
4 2 2
5 8 8 II: 100%
6 4 4
7 3 9
8 1 2 III: 44%
9 2 4
10 1 2
11 1 1 IV: 54%
12 1 8
1) Analisis
Sepanjang tahun 2018 sampai triwulan II tahun 2019, capaian ketepatan waktu pelaporan
IKP di belum konsisten. Belum menjadi budaya tentang ketepatan waktu pelaporan IKP.
Sosialisasi ulang alur dan waktu pelaporan IKP ke seluruh instalasi melibatkan kepala
instalasi, koordinator instalasi/ bangsal
4. Komite PPI
a. Angka kejadian phlebitis
1 0 3001
2 1 2736 I: 0,024‰
3 1 2892
4 1 2876
5 2 1825 II: 0,048‰
6 0 2059
7 1 2240
8 1 1953 III: 0,032‰
9 0 1831
10 0 2099
11 0 2344 IV: 0,32‰
12 0 2425
1) Analisis
Capaian angka kejadian plebitis bulan Januari-Desember 2019 sudah mencapai target (≤
5‰), dengan trend cenderung sedikit meningkat.
 Meningkatkan bundle pencegahan plebitis, terutama teknik aseptik saat insersi IV Line
 Meningkatkan monitoring tanda-tanda plebitis.
b. Penyusunan dokumen Infection Control Risk Assessment (ICRA)
1 0 1
2 1 1 I: 33%
3 0 1
4 0 1
5 - - II: 50%
6 1 1
7 - -
8 0 1 III: 0%
9 - -
10 - -
11 - - IV: 0%
12 0 1
1) Analisis
Capaian penyusunan dokumen Infection Control Risk Asessment (ICRA) di tahun 2019
masih belum stabil dari target (100%). Pada bulan Februari terdapat Ruang isolasi IGD
dan bulan Juni terdapat renovasi ex Kanna dan sudah ada ICRA. Pada bulan Januari
terdapat Ruang Bedah Minor IGD, bulan Maret terdapat Penggantian atap ruang
laboratorium kesling, bulan April terdapat penggantian atap ruang lab Kesling, dan bulan
Agustus terdapat pembuatan ruang UPS Hemodialisa serta UPS Radiologi, pembongkaran
ruang Aula Komite Medis pada bulan Desember, akan tetapi belum ada ICRA.
Koordinasi dengan bagian umum dan IPSRS untuk implementasi ICRA. Renovasi untuk
meminimalkan resiko infeksi.
c. Kepatuhan Cuci Tangan

1 721 887
2 557 692 I: 80,69%
3 587 731
4 622 750
5 821 1020 II: 81,13%
6 966 1208
7 883 1108
8 1125 1363 III: 80,22%
9 1054 1344
10 1444 1804
11 1141 1418 IV: 80,89%
12 1022 1244
1) Analisis
Capaian indikator mutu kepatuhan cuci tangan belum mencapai target (100%). Trend di
RS Xdi tahun 2019 cenderung stabil. Kepatuhan cuci tangan merupakan perilaku yang
sesantiasa untuk dimonitoring dan dievaluasi untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Supervisi secara rutin dan mengusulkan kepatuhan cuci tangan sebagai indikator kinerja
individu.
5. Komite Pengendalian Resistensi Anti Mikroba
a. Angka Penggunaan Antibiotik
DDD per 100 bed-days Rata-
NO ANTIBIOTIK Rata
TW 1 TW 2 TW 3 TW 4
1 AMPISILIN 0.963 0.321333 0.65033 0.48533 0,604
2 AMIKASIN 0.107333 0.106 0.324 0.18733 0,181
3 CEFUROXIME 5.577333 5.351667 5.21533 4.72267 5,215
4 CEFTIZOXIME 3.163333 2.168333 2.122 1.582 2,258
5 CEFTRIAXONE 15.928 13.65833 17.3613 21.845 17,198
6 CEFTAZIDIME 2.357 1.25 1.30167 1.16767 1,518
7 CEFOTAXIME 1.27 0.737667 1.17767 1.29033 1,118
8 CEFOPERAZONE 0.713667 0.124 0.02267 0.09133 0,237
SULBACTAM
9 CIPROFLOXACINE 0.385333 0.186667 0.397 0.63033 0,3995
10 GENTAMISIN 1.200333 0.632333 0.993 0.55533 0,845
11 AZITROMICIN 2.293333 2.091 2.696 3.52533 2,651
12 AZITROMICIN INJ 0.280333 0.148 0.07967 0.09267 0,149
13 NETILMICIN 0.157667 0.118333 0.163 0.17667 0.151
14 LEVOFLOXACINE 1.375667 1.892333 0.91867 2.221 1,601
15 MOXIFLOXACIN 3.954 3.463667 4.71733 7.337 4,865
16 MEROPENEM 1.967 2.030333 1.98433 1.106 1,771
17 METRONIDAZOLE 3.375 1.735 4.553 3.35733 3,255
18 FOSFOMICIN 0.004 0 0.14733 0.16433 0,078
19 AMPISILIN 0.453333 0.239667 0.627 0.997 0,579
SULBACTAM
1) Analisis
Antibiotika yang mengalami penurunan kuantitas penggunaan dalam kurun waktu 4
triwulan tahun 2019 yaitu: Cefuroxime injeksi dan Ceftizoxime injeksi. Antibiotika
yang mengalami peningkatan kuantitas penggunaan dalam kurun waktu 4 triwulan
tahun 2019: Ceftriaxone injeksi, Azitromisin tablet, Levofloxacin infus, dan
Moxifloxacin infus
 Meningkatkan sosialisasi ke tenaga medis mengenai penggunaan antibiotik secara
bijak dan tepat.
 Memperluas cakupan pengambilan data untuk mengevaluasi penggunaan antibiotik
secara kualitatif, agar diperoleh gambaran penggunaan antibiotik di RS Jogja yang
sebenarnya.
 Untuk mengetahui efektifitas antibiotika tersebut terkait dengan pola kuman di
RS Jogja diperlukan data sensitifitas antibiotika dari unit mikrobiologi.
b. Angka Mutu Penggunaan Antibiotik
0 PENGGUNAAN TEPAT
I WAKTU PEMBERIAN TIDAK TEPAT
II RUTE ANTIBIOTIK KURANG TEPAT
II a DOSIS ANTIBIOTIK KURANG TEPAT
II b INTERVAL ANTIBIOTIK KURANG TEPAT
III a DURASI ANTIBIOTIK TERLALU LAMA
III b DURASI ANTIBIOTIK TERLALU SINGKAT
IV a ADA ANTIBIOTIK YANG LEBIH EFEKTIF
IV b ADA ANTIBIOTIK YANG KURANG TOXIC
IV c ADA ANTIBIOTIK YANG LEBIH MURAH
IV d ADA ANTIBIOTIK DENGAN SPEKTRUM LEBIH SEMPIT
V INDIKASI ANTIBIOTIK TIDAK SESUAI
VI DATA TIDAK LENGKAP
1) Analisis
Diketahui jumlah Gyssens kategori 5 (obat tidak diindikasikan) dari total 40 kasus (28
kasus Bedah dan 12 kasus Obsgyn) didapatkan 0 kasus atau tidak ada kasus pasien yang
diberikan antibiotik profilaksis yang tidak sesuai indikasi.
 Meningkatkan sosialisasi ke tenaga medis mengenai penggunaan antibiotik secara
bijak dan tepat.
 Memperluas cakupan pengambilan data untuk mengevaluasi penggunaan antibiotik
secara kualitatif, agar diperoleh gambaran penggunaan antibiotik di RSUD yang
sebenarnya.
c. Pola Kepekaan Mikroba dan Mikroba Multi Resisten
MDRO – ESBL
Pola Kepekaan MDRO-ESBL (% Sensitive )

RSUD Kota Yogyakarta Januari - Juni 2019
Escherichiae coli 35
Proteus mirabilis 50
Klebsiella oxytoca 33,3
Klebsiella pneumoniae 40,6
Pola Kuman dan Pola Kepekaan kuman (mikroba) RS Xdilaporkan secara periodik setiap 6
bulan sekali.
1) Pola Kuman RS Xperiode Januari – Juni 2019
Terdapat 293 isolat baik yang bersifat patogenik maupun opportunistik patogenik. Lima
kuman terbanyak ditemukan adalah:
a) Eschericiae coli
b) Klebsiella pneumoniae
c) Staphylococcus aureus
d) Pseudomonas aeruginosa
e) Candida sp.
2) Pola Kepekaan kuman terhadap antibiotika RS X periode Januari –Juni 2019

Antibiotika dengan sensitivitas ≥ 60 % adalah:
a) Ertapenem
b) Linezolid
c) Quinupristin
d) Amikasin
e) Nitrofurantoin
f) Meropenem
d. Mutu tata laksana kasus infeksius melalui forum kajian terintegrasi dan multi
disiplin (Terlaksana setiap 3 bulan)
Forum kajian terintegrasi dari multi disiplin untuk tahun 2019 belum dapat terlaksana
dikarenakan masih adanya perbaikan di kebijakan rumah sakit. Tindak lanjut perbaikannya
yaitu menyiapkan kebijakan di tingkat rumah sakit.
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Kesimpulan yang dapat ditarik dari hasil pengukuran indikator mutu unit di RS Xtahun 2019
disajikan menjadi dua bagian yaitu indikator mutu yang telah mencapai target dan indikator mutu yang
belum mencapai target, sebagai berikut:
Tabel 4.1. Indikator Mutu Unit Yang Telah Mencapai Target

a. Bidang Pelayanan, Penunjang, Paramedis, serta Bagian Umum dan Keuangan
No Target Area Judil Indikator Target Capaian TW IV
1 Bidang Penunjang Manajemen Waktu pengurusan izin-izin di bidang 100% 100%
Pelayanan penunjang pelayanan
2 Sub Bagian Manajemen Cost recovery rate meningkat ≥ 40 % 184,54%
Keuangan dan
Akuntansi
b. Unit Pelayanan Medis dan Keperawatan
No Unit Area Judul Indikator Target Capaian TW IV
1 Instalasi Rawat Klinis 1. Kepatuhan terhadap clinical pathway 80% 100%
Inap stroke non haemoragic
SKP 2. Kepatuhan identifikasi pasien stroke non 100% 100%
haemoragic sebelum pemberian obat
Klinis 3. Kesalahan pemberian obat pada pasien 0% 0%
stroke non haemoragic
Klinis 4. Angka dekubitus pada pasien stroke non ≤ 1,5% 0%
haemoragic
SKP 5. Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100% 100%
cedera akibat pasien jatuh pada pasien
stroke non haemoragic
SKP 6. Kelengkapan Timbang Terima (Hand 100% 100%
Over) Perawat Antar Shift
2 Instalasi Pelayanan Klinis 1. Asesmen awal medis pasien rawat inap 100% 100%
Persalinan dan dalam 24 jam
Perinatal SKP 2. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%
Klinis 3. Angka Kematian Ibu karena persalinan 0% 0%
Klinis 4. Angka Kematian Bayi 0% 0%
3 Instalasi Rawat Klinis 1. Angka Pengendalian Ventilator ≤ 5‰ 0‰
Intensif Associated Pneumonia (VAP)
SKP 2. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%
4 Instalasi Bedah Klinis 1. Time out dilaksanakan dengan lengkap 100% 100%
Sentral sebelum insisi
Klinis 2. Ketepatuhan pelaksanaan sign out 100% 100%
Klinis 3. Pelaksanaan penandaan operasi/ marking 100% 100%
site
Klinis 4. Penundaan operasi elektif <5% 0,2%
Klinis 5. Monitoring durante operasi 100% 100%
Klinis 6. Pelaksanaan asesmen pra anestesi/ pra 100% 100%
sedasi/ pra induksi
5 Instalasi Gawat Manajemen 1. Emergency response time (waktu tanggap 100% 100%
Darurat pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit)
Klinis 2. Kematian pasien ≤ 24 jam di Instalasi ≤ 2‰ 0,32‰
Gawat Darurat
6 Instalasi Klinis 1. Asesmen pasien hemodialisa 100% 100%
Hemodialisis Manajemen 2. Kepuasan pasien dan keluarga 80% atau 83,52
81,26
7 Instalasi Rawat Klinis Persentasi angka kejadian ekstravasasi ≤ 5% 0%
Jalan dengan pemberian kemoterapi melalui
intravena
c. Unit Pelayanan Penunjang Klinis
1 Instalasi Farmasi Manajemen 1. Ketersediaan obat dan alat emergency di 100% 100%
IGD
manajemen 2. Pengadaan Barang Beracun Berbahaya 100% 100%
(B3) di Instalasi Farmasi yang dilengkapi
Material Safety Data Sheet(MSDS)/
Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)
SKP 3. Prosentase high alert medication tanpa 0% 0%
label high alert di Instalasi Farmasi
Manajemen 4. Kepatuhan peresepan obat sesuai 80% 86,5%
formularium nasional RS provider BPJS
2 Instalasi Radiologi Klinis 1. Waktu tunggu foto thorax 100% 100%
Klinis 2. Pemeriksaan head CT Scan untuk 100% 100%
penegakan diagnosis stroke non
haemoragik
3 Instalasi Bank Klinis 1. Angka reaksi tranfusi darah <0,01% 0%
Darah Klinis 2. Angka darah lisis ≤ 1% 0%
4 Instalasi Manajemen 1. Kejadian drop out rehabilitasi medik < 10% 2%
Rehabilitasi medik Klinis 2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100% 100%
rehabilitasi medik
5 Instalasi Rekam Manajemen Demografi pasien DHF berdasar alamat - -
Medik tempat tinggal
6 Instalasi Gizi Manajemen 1. Sisa makanan yang tidak termakan oleh ≤ 20% 17%
pasien
Klinis 2. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%
d. Unit Pelayanan Penunjang Non Klinis

1 Instalasi Manajemen Ketepatan Waktu Menanggapi Kerusakan ≥ 80% 98%
Pemeliharaan Alat
Sarana RS
2 Instalasi Laundry Manajemen Ketepatan waktu penyediaan linen bersih 100% 100%
untuk ruang rawat inap
3 Instalasi Manajemen Ketepatan waktu tanggap pelayanan ≤ 2jam 19,6 menit
Pemulasaran pemulasaran jenazah
Jenazah
4 Instalasi Teknologi Manajemen Respon penanganan keluhan pelanggan 100% 80%
Informasi internal (yang berkaitan dengan IT) ≤ 7
menit
Instalasi Diklat Klinis 1. Pelaksanaan informed consent pada 100% 100%
5 penelitian klinis
SKP 2. Ketepatan identifikasi pasien pada peserta 100% 100%
didik
SKP 3. Ketepatan waktu pelaporan insiden 100% 100%
keselamatan pasien yang melibatkan
peserta didik
6 Unit PKRS Manajemen Kegiatan Penyuluhan Pencegahan stroke non 1x per 100%
(PromKes) haemoragik tahun
7 Unit Pelaksana K3 manajemen Simulasi kesiapsiagaan bencana di RS 1x per 100%
tahun
e. Komite
1 Komite Medis Klinis Kepatuhan terhadap clinical pathway 80 % 94,23%
2 Komite PPI SKP Angka kejadian phlebitis ≤5% 0,32%
Tabel 4.2. Indikator Mutu Unit Yang Belum Mencapai Target

a. Bidang Pelayanan, Penunjang, Paramedis, serta Bagian Umum dan Keuangan
No Target Area Judil Indikator Target Capaian TW IV
1 Bidang Pelayanan Klinis Kepatuhan jam visite Dokter Spesialis 80 % 96,85%
Medis
2 Bidang Paramedis Manajemen Kepatuhan tenaga kesehatan fungsional non 100% 99,76%
dokter untuk memiliki surat ijin praktik
(SIP)
3 Sub Bagian Manajemen Ketepatan Waktu Pemberian Informasi ≤ 2 jam 90%
Keuangan dan Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap (100%)
Akuntansi
4 Sub Bagian Manajemen Karyawan yang mendapat pelatihan minimal ≥ 60 % 11,7%
Kepegawaian & 20 jam setahun
Pengembangan
SDM
5 Sub Bagian Hukum Manajemen 1. Kecepatan respon terhadap komplain 80 % 79%
dan Pelayanan Manajemen 2. Kepuasan karyawan Nilai 73,75
Pelanggan IKM
≥ 81,26
Manajemen 3. Kepuasan pasien dan keluarga 81,26 79,16
(80%)
b. Unit Pelayanan Medis dan Keperawatan
No Unit Area Judul Indikator Target Capaian terakhir
1 Instalasi Rawat Klinis 1. Asesmen awal medis pasien rawat inap 100% 87%
Inap dalam 24 jam
SKP 2. Verbal order ditandatangani dokter dalam 100% 74%
24 jam
rawat inap
SKP 4. Ketepatan identifikasi pasien 100% 99%
Klinis 5. Asesmen awal medis pasien stroke non 100% 91%
haemoragic rawat inap dalam 24 jam
SKP 6. Verbal order pada pasien stroke non 100% 91%
haemoragic ditandatangani dokter dalam
24 jam
2 Instalasi Pelayanan SKP 1. Verbal order ditandatangani dokter dalam 100% 98%
Persalinan dan 24 jam
Perinatal SKP 2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100% 99%
rawat inap
Klinis 3. Tidak Dilakukannya IMD (Inisiasi 0% 53%
Menyusui Dini) pada Bayi Baru Lahir
Klinis 4. Pelaksanaan ASI Eksklusif 100% 75%
Klinis 5. Pelaksanaan Rawat Gabung 100% 47%
Klinis 6. Pelaksanaan KMC (Kangoroo Mother 100% 94%
Care)
Manajemen 7. Keterlambatan SC emergency 0% 16,67%
Manajemen 8. Keterlambatan Penyediaan Darah 0% -
3 Instalasi Rawat Klinis 1. Asesmen awal medis pasien rawat inap 100% 57%
Intensif dalam 24 jam
SKP 2. Verbal order ditandatangani dokter dalam 100% 56%
24 jam
rawat intensif
4 Instalasi Bedah Klinis Pasien operasi dengan general anastesi 100% 90%
Sentral ditransfer dari recovery room IBS ke ruang
rawat inap sesuai dengan aldrette score
5 Instalasi Rawat Manajemen 1. Waktu tunggu pelayanan rawat jalan ≤ 60 mnt/ 55 menit/ 41%
Jalan 100%
Manajemen 2. Kepuasan pasien dan keluarga 80% atau 79,11
81,26
c. Unit Pelayanan Penunjang Klinis
1 Instalasi farmasi Manajemen 1. Kesalahan pemberian obat 0% 0,0024%
Manajemen 2. Ketersediaan obat generik formularium 100% 54,7%
rumah sakit
Manajemen 3. Kepatuhan Peresapan Obat Sesuai 100% 94,35%
Formularium
2 Instalasi Patologi Klinis 1. Pelaporan nilai kritis laboratorium 100% 93%
Klinik &
Kedokteran Manajemen 2. Kepuasan pasien dan keluarga 80% atau 76,59
Laboratorium 81,26
3 Instalasi Radiologi manajemen Kepuasan pasien dan keluarga 80% atau 81,02
81,26
4 Instalasi Manajemen Kepuasan pasien dan keluarga 80% atau 78,79
Rehabilitasi medik 81,26
5 Instalasi Rekam Manajemen Kelengkapan informed consent setelah 100% 99%
Medik mendapatkan informasi yang jelas
d. Unit Pelayanan Penunjang Non Klinis
1 Instalasi Manajemen Ketepatan waktu pemeliharaan preventif 100% 55,89%
Pemeliharaan Alat peralatan medis
Medis RS
2 Instalasi Sterilisasi Manajemen Waktu tunggu pelayanan sterilisasi steam 100% 85%
Sentral
3 Instalasi Kesehatan Manajemen Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai 100% 99,54%
Lingkungan dengan aturan
4 Instalasi Teknologi manajemen Respon penanganan keluhan pelanggan 100% 80%

Informasi internal (yang berkaitan dengan IT) ≤ 7
menit
5 Instalasi Diklat Manajemen 1. Ketepatan waktu pengumpulan ethical 100% 71%
clearance pada penelitian klinis di rumah
sakit
SKP 2. Angka kepatuhan penggunaan APD 100% 79%
peserta didik
SKP 3. Angka kepatuhan cuci tangan peserta 100% 68%
didik
SKP 4. Angka kejadian peserta didik terkena 0 1
tusuk jarum
e. Komite
1 Komite Medis Klinis Kepatuhan terhadap clinical pathway 80 % 94,23%
2 Komite Klinis Audit Mutu Keperawatan 2x dalam 1x dalam
Keperawatan 1 tahun setahun
3 Komite Mutu dan SKP 1. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100 % 99,84%
Keselamatan Pasien Manajemen 2. Ketepatan waktu pelaporan insiden 100 % 54%
keselamatan pasien
4 Komite PPI Manajemen 1. Penyusunan dokumen Infection Control 100 % 0%
Risk Assessment (ICRA)
SKP 2. Kepatuhan cuci tangan 100 % 80,89%
5 Komite Klinis 1. Angka penggunaan antibiotik - -
Pengendalian Klinis 2. Angka mutu penggunaan antibiotik Kategori V 0%
Resistensi Anti < 30 %
Mikroba Klinis 3. Pola kepekaan mikroba dan mikroba multi - -
resisten
Klinis 4. Angka infeksi mikroba multiresisten - -
Klinis 5. Mutu tata laksana kasus infeksius melalui Terlaksana -
forum kajian terintegrasi dan multi setiap 3
disiplin bulan
B. SARAN
Saran yang dapat disampaikan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan di
RSUD Kota Yogyakarta, antara lain:
1. Secara Umum
a. Indikator yang telah mencapai target dalam beberapa waktu dapat diubah targetnya menjadi
lebih baik, atau dapat diganti dengan indikator mutu lain dari data masalah yang ada di unit,
b. Data yang hampir mendekati target/ standar perlu diperbaiki lagi agar mencapai target/
standar.
2. Secara Khusus
a. Dukungan untuk pencapaian jam pelatihan karyawan minimal 20 jam setahun,
b. Upaya peningkatan kepuasan pasien dan keluarga (quality improvement berkelanjutan terkait
Fasilitas, SDM, Kecepatan, Sikap Petugas, Service),
c. Tinjak lanjut dari manajemen untuk meningkatkan kepatuhan asesmen awal medis pasien
rawat inap 24 jam, dan kepatuhan penandatanganan verbal order dalam 24 jam oleh dokter,
d. Peningkatan kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh terutama
pelaksanaan screening IGD dan Poliklinik yang nilainya masih kurang,
e. Dukungan untuk pelaksanaan IMD terutama di ruang operasi, suhu ruangan di kamar operasi
sangat dingin (IMD memerlukan suhu berkisar 25-280C),
f. Review kebijakan yang mendukung terlaksananya ketepatan waktu SC emergency (<30
menit),
g. Penggunaan rekam medis elektronik untuk mempercepat waktu tunggu di rawat jalan,
h. Dukungan ketersediaan obat generik formularium rumah sakit (capaian triwulan ke-4 masih
54,7%)
i. Dukungan penambahan SDM atau pengefektifan ketugasan staf sesuai dengan tugas
pokoknya di Instalasi Pemeliharaan Alat Medis RS (capaian ketepatan waktu pemeliharaan
preventif peralatan medis triwulan ke-4 masih 54,89%)
j. Kepatuhan cuci tangan perlu ditingkatkan, rekomendasi agar kepatuhan hand hygiene dapat
dipergunakan sebagai penilaian kinerja individu.
k. Dukungan dari berbagai pihak untuk pelaksanaan pengendalian resistensi antibiotik di rumah
sakit.

Laporan Indikator Mutu Prioritas Dan Unit TW IV 2019 - CONTOH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Indikator Mutu Prioritas Dan Unit TW IV 2019 - CONTOH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

DAN LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT TRIWULAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

Tabel 2.1. Daftar Indikator Mutu Area Prioritas RS XTahun 2018/2019

A. PELAYANAN STROKE NON HAEMORAGIC

2. Kepatuhan terhadap clinical pathway pelayanan Stroke non haemoragic

4. Kepatuhan identifikasi pasien Stroke non haemoragic sebelum pemberian obat

6. Kesalahan pemberian obat pada pasien Stroke non haemoragic

7. Angka dekubitus pada pasien Stroke non haemoragic

B. Indikator Mutu Nasional/ Wajib

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat) ≤ 5 Menit

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

4. Penundaan Operasi Elektif

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

10.Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (CP)

11.Kepuasan Pasien dan Keluarga

12.Kecepatan Respon Terhadap Komplain

2. Bagi Staf dan Profesional Pemberi Asuhan

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Bidang Pelayanan, Penunjang, Paramedis, serta bagian Umum dan Keuangan

B. Unit Pelayanan Medis dan Keperawatan

Tabel 2. Indikator Mutu Pelayanan Medis dan Keperawatan

Tabel 3. Indikator Mutu Pelayanan penunjang Klinis

Klinis 2. Ketepatan identifikasi pasien 100%

D. Unit Pelayanan Penunjang Non Klinis

Tabel 4. Indikator Mutu Pelayanan Penunjang Non Klinis

6 Instalasi Pemulasaran Manajemen 1. Ketepatan waktu tanggap pelayanan pemulasaran ≤ 2jam

Tabel 5. Indikator Mutu Pelayanan Penunjang Non Klinis

A. BIDANG PELAYANAN, BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

2. Bidang Penunjang Pelayanan

I-2018 351 414

II-2018 421 449

I-2019 404 405

II-2019 411 412

4. Sub Bagian Keuangan dan Akuntansi

5. Sub Bagian Kepegawaian dan Pengembangan SDM

6. Sub Bagian Hukum dan Pelayanan Pelanggan

c. Kepuasan Pasien dan Keluarga

B. UNIT PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

b. Verbal Order Ditandatangani Dokter dalam 24 Jam

f. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Stroke Non Haemoragic

g. Kepatuhan identifikasi pasien stroke non haemoragic sebelum pemberian obat

j. Angka Dekubitus pada Pasien Stroke Non Haemoragic

2. Instalasi Pelayanan Persalinan dan Perinatal

b. Verbal Order Ditandatangani Dokter dalam 24 Jam

d. Ketepatan Identifikasi Pasien

f. Angka Kematian Bayi

h. Pelaksanaan ASI Eksklusif

i. Pelaksanaan Rawat Gabung

j. Pelaksanaan KMC (Kangoroo Mother Care)

l. Keterlambatan Penyediaan Darah

m. Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift

3. Instalasi Rawat Intensif

b. Verbal Order Ditandatangani Dokter dalam 24 Jam

c. Angka Pengendalian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

e. Ketepatan Identifikasi Pasien

f. Kelengkapan Timbang Terima (Hand Over) Perawat Antar Shift

b. Ketepatuhan Pelaksanaan Sign Out

c. Pelaksanaan Penandaan Operasi/ Marking Site

e. Monitoring Durante Operasi