RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA

MALANG
Jl. Kebalen Wetan 2 - 8 Malang
FORMULIR RIVIEW KINERJA DOKTER
RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG
Nama
Jabatan

PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Periode Penilaian
KOMPONEN PENILAIAN
Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
KINERJA
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / jumlah) x a d = c X 100
1. Patient Care : 35% 12345
Kesesuaian diagnosis / tindakan dgn
PPK
Pola permintaan darah / obat/ alkes
Pola permintaan tes / prosedur
Lenght of stay
Pola konsultasi vertikal/horisontal
Jumlah
2. Medical/ Clinical Knowledge 10%
CME , angka kredit (SKP) Pelatihan /
workshop berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
 Jumlah
3. Interpersonal / communication
20%
skill
Feedback pasien : keluhan, survey
ranap, rajal
Feedback atasan dan tim kerja
Jumlah
4. Practice-based learning
15%
improvement
Penulisan terapi yang tepat dan jelas
Penulisan informed consent tanpa
singkatan
Kepatuhan terhadap IPSG: Hand
hygiene
Jumlah
5. System based practice 10%
Pengisian initial assessment dalam 24
jam
Kelengkapan Informed consent
tindakan medik
Kelengkapan resume medic
Jumlah
6. Profesionalisme 10%
Feedback pasien berkaitan dengan
profesionalisme
Feedback atasan dan tim kerja berkait
Jumlah
Jumlah Nilai
Kesimpulan Penilaian
Morbiditas (jumlah seluruh pasien
dalam 6 bulan)
Mortalitas (Jumlah pasien meninggal
dalam 6 bulan)
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 90
Baik : 80 s/d 89
Cukup : 70 s/d 79
Kurang : 60 s/d 69
Sangat Kurang : < 60
Tanggapan dari yang dinilai :
menyetujui

Tanggal:
Komentar KSM Bedah :
Tanggal:
Komentar Kepala Bidang Medis :
Tanggal:
Dokter yang dinilai, KSM Bedah Kepala Bidang Medis