PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARESIK
Jl Raya Ciawi Panumbangan Rt 01 Rw 02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Tasikmalaya 46159
Telp (0265) 454377
Email : puskesmas.sukaresik40@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : TU.01.02/ /PKM-SKRSK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Indrayani, S.Tr.Kes
NIP : 19740204 199503 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaresik
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukaresik

Dengan ini menyatakan bahwa :

N KADER
NAMA DESA KET
O POSYANDU
1 Leli Kurniasih Plamboyan 3 Banjarsari
2 Nia Kurnia Mawar 9 Cipondok
3 Siti Ulfah Adawiyah Cempaka 9 Margamulya
4 Neng Neti Dahlia 4 Sukamenak
5 Titin Kartini Kenanga 6 Tanjungsari
6 Ratih Purwasih Kenanga 6 Tanjungsari

Nama-nama tersebut diatas adalah benar sebagai kader di Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas Sukaresik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 09 November 2022

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaresik

Sri Indrayani, S.Tr.Kes

NIP. 19740204 199503 2 001