DINAS KESEHATAN
JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO 30 TELP (0353) 881350 FAX 886695
BOJONEGORO
KARTU ANAK
Identitas :
Nama Anak : Nama Ibu :
Tgl Lahir : NIK :
Berat Lahir : No. Hp :
Anak Ke : Nama Ayah :
NIK : NIK :
Puskesmas : Pekerjaan Ayah/Ibu :
Alamat : Pendidikan Ayah/Ibu :
I. Pelayanan Imunisasi dan pemberian imunisasi II. Pemberian Vit. A dosis tinggi