Jumlah Anak
Informed Consent
Pasca Keguguran
Pasca Persalinan
Nama Akseptor
Nama Suami/ Alamat/ Tanggal Lahir
No Tanggal Tanggal Lahir/ Umur
Umur No HP anak Terkecil
NIK
L P
Operatif/ Pemberian/Pemasangan`
Jenis
(Kode)
Tindakan
Pencabutan
Kegagalan
BPJS Kesehatan
Lainnya
Asuransi
Penggunaan
Tidak
APBN
APBD
Alkon
Sumber
Mandiri
Pelayanan Bergerak