Anda di halaman 1dari 2

REGISTER KUNJUNGAN AKSEPTOR KB BARU

Jumlah Anak

Status Peserta KB (Kode)

Informed Consent

Pasca Keguguran
Pasca Persalinan
Nama Akseptor
Nama Suami/ Alamat/ Tanggal Lahir
No Tanggal Tanggal Lahir/ Umur
Umur No HP anak Terkecil
NIK
L P
Operatif/ Pemberian/Pemasangan`

Pencabutan dan Pemasangan

Jenis

(Kode)
Tindakan
Pencabutan

Komplikasi Berat Kasus


(Kode)

Kegagalan

BPJS Kesehatan

Lainnya
Asuransi
Penggunaan

Tidak

APBN

APBD
Alkon
Sumber

Mandiri

Pelayanan Bergerak

Anda mungkin juga menyukai