PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO 30 TELP (0353) 881350 FAX 886695
BOJONEGORO

KARTU ANAK
Identitas :
Nama Anak : Nama Ayah/ Ibu :
Tgl Lahir : Pekerjaan Ayah/Ibu :
Berat Lahir : Pendidikan Ayah/Ibu :
Anak Ke : No. Hp Ayah/Ibu :
NIK : Puskesmas :
Alamat :

I. Pelayanan Imunisasi dan pemberian imunisasi II. Pemberian Vit. A dosis tinggi

HB0 : …………………… MR : ………… Ke 1 : …….. Ke 6 : ……..

BCG : …………………… DPT-HB-HiB Booster : ………… Ke 2 : …….. Ke 7 : ……..
DPT-HB-HiB : 1 …… 2 …… 3 …… MR Booster : ………… Ke 3 : …….. Ke 8 : ……..
Polio : 1 …… 2 …… 3 …… 4 …… Ke 4 : …….. Ke 9 : ……..
IPV : …………………… Ke 5 : ……..

III. Hasil Pemeriksaan Tumbuh Kembang Anak

LKA & Daya Lihat

Tgl & Umur BB & TB Autis GPPH Tindakan
Interpretasi Perkembangan Daya Dengar Rujuk Ke
(Bln)
Mental Emas
1 2 3 4 5 6 7 8
Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -
Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R
 LKA & Daya Lihat
Tgl & Umur BB & TB Autis GPPH Tindakan
Interpretasi Perkembangan Daya Dengar Rujuk Ke
(Bln)
Mental Emas
1 2 3 4 5 6 7 8
Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -
Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

Tgl : BB : ..... Kg) ....... (Cm) KPSP DL : N / GG (R) Autis : Konseling : + / -

Se / Mr / P Stimulasi :
.................. Hasil : RR / RT / GGL / N
TB : ….. (Cm) DD : N / GG (R)
.......... Tgl ......
Umur : N / Mi / Ma / Aspek : GPPH :
Pengobatan
Status :.... (R) GK / BH / BHS / ME : N / GG (R)
................. R Bukan / Mgkn (R) ...................
SM /R

(R): Rujuk N : Normal Se : Sesuai N : Normal RR : Resiko Rendah

Mi : Microcefali Mr : Meragukan GG : Gangguan RT : Resiko Tinggi
Ma : Macrocefali P : Penyimpangan GGL : Gangguan Sebab Lain
GK : Gerakan Kasar/ GH : Gerakan Halus/ BHS : Bahasa/ SM : Sosialisasi Kemandirian