LAMPIRAN

KUESIONER STATUS GIZI BALITA

Nama Ibu: Nama Anak:

Usia Ibu: Usia Anak:

Jumlah Anak Dalam Keluarga: Jenis Kelamin Anak: L / P

Alamat Rumah:

Pendidikan Terakhir Ayah: Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / S1

Pendidikan Terakhir Ibu: Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / S1

Pekerjaan Ayah: Ada / Tidak ada Pekerjaan Ibu: Ada / Tidak ada

Berat Badan: kg Tinggi Badan: cm

Interpretasi Status Gizi:

Indeks Z-score Kategori Status Gizi

BB/TB Gizi Gizi Risiko gizi Gizi

Gizi buruk Obesitas
kurang baik lebih lebih

Kejadian Stunting:
Indeks Z-score Kategori TB/U
TB/U Sangat pendek Pendek Normal Tinggi
Status Kesehatan
Apakah balita lahir secara prematur?
a) Ya b) Tidak
Apakah balita saat lahir memiliki berat badan rendah?
a) Ya b) Tidak
Apakah balita memiliki penyakit
bawaan?
a) Ya b) Tidak
Apakah balita mendapatkan imunisasi dasar (Hepatitis B, BCG, DPT-Hib, Polio,
Campak-Rubela) secara lengkap?
a) Ya b) Tidak
Apakah balita mendapatkan vitamin A secara rutin?
a) Ya b) Tidak
Apakah balita memiliki riwayat penyakit yang diderita (ISPA, Pneumonia, TB
paru, Campak, Tifoid, Dengue, Diare, ISK) selama 3 bulan terakhir?
a) Ya b) Tidak

Pola Asuh
Penyediaan makanan
a) Selalu b) Sering c) Jarang d) Tidak pernah
Menyuapi/membantu makan
a) Selalu b) Sering c) Jarang d) Tidak pernah
Menjaga kebersihan makan
a) Selalu b) Sering c) Jarang d) Tidak pernah
Mengasuh/mendidik
a) Selalu b) Sering c) Jarang d) Tidak pernah

Sanitasi
Sumber air minum
a) Baik b) Tidak baik c) Tidak ada
Rumah
a) Sehat b) Tidak sehat
MCK
a) Memenuhi syarat kesehatan b) Tidak memenuhi syarat kesehatan