PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

No. Register : 009876 Tanggal/Waktu Pengkajian : Kamis, 14 Juli 2022

/22.00
Nama Pengkaji : Bidan S Tempat Pengkajian : BPM melati
I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)
A. Biodata
Nama Klien : Nn.Y Nama Suami : Tn.A
Umur : 30 th Umur : 38
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Golongan darah : B Golongan darah : 0
Alamat rumah : Sukamaju Alamat rumah : Sukamaju
Status perkawinan: Sah Status perkawinan : Sah
No. telepon : 08978754763 No. telepon : 08776947636

B. KELUHAN
Ibu hamil datang ke PMB diantar suami mengatakan kehamilan anak ke 3 tidak pernah
keguguran, usia kehamilan 9 bulan, ibu mengeluh mules yang semakin lama semakin sering
dan kuat dari pukul 15.30, keluar lendir dan darah dari jalan lahir dari pukul 19.30, belum
keluar air-air, gerakan janin aktif.

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Kehamilan ke : 3 Bersalin : 2 Kali Keguguran : 0 Kali
HPHT : 11-10-2021 Taksiran Persalinan : 18-07–2022 Usia Kehamilan : 39 minggu 5 hari
Siklus haid : 26 hari Lamanya Haid : 5-6 hari, Teratur/Tidak teratur
Dysmenorrhea : Tidak Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut/hari
Gerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir : 21 kali, Kuat
Imunisasi TT1 tanggal : 20-02-2022 Tempat : Posyandu
Imunisasi TT2 tanggal :Tidak dilakukan Tempat : Tidak dilakukan
Periksa Kehamilan : 6 Kali Tempat : BPM Oleh : BIdan
Tablet Fe : 90 Tablet, Habis Cara minum : Oral

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Persalinan Nifas
No Usia J Ke
Tahun Penolo Jenis BB PB Loche Lakta Infeks
. Kehamilan K Tempat H/M .
ng a si i

1. 2013 38 minggu p bidan nor 35 56 PMB H norma ASI Tidak seh

mal 00 l Ekskl ada at
usif

2 2019 39 minggu P Bidan nor 41 54 PMB H Norm ASI Tidak seh

mal 00 al eksklu ada at
sif
3 2022 Hamil ini

E. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Diet
a. Nutrisi
1) Terakhir kali makan : pukul 16.00 WIB
2) Jenis makanan yang dikonsumsi : nasi dan sayur
3) Makanan yang dipantang : tidak ada
4) Alergi terhadap makanan : tidak ada
b. Hidrasi
1) Terakhir kali minum : 21.45 WIB
2) Jenis minuman : Air putih

2. Istirahat dan Tidur

a. Malam : 6 jam/hari
b. Siang : tidak tidur
c. Masalah : tidak ada
3. Personal Hygiene
a. Mandi : 1 x/hari
b. Gosok Gigi : 1 x/hari
c. Ganti pakaian : 1 x/hari
4. Aktivitas Seksual
Kapan hubungan seksual terakhir : 3 minggu yang lalu
Keluhan/masalah : tidak ada
5. Eliminasi
a. BAK
Terakhir kali BAK : 21. 00
Banyaknya : sedang (120 cc)
Keluhan : tidak ada
b. BAB
Terakhir kali BAB : 11.00
Konsistensi : Lunak
Keluhan : Tidak ada

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita
Hipertensi : Tidak ada Hepatitis B : Tidak ada TBC : tidak Typus : tidak ada
Abdominalis : tidak ada PMS :Tidak ada Lain-lain : tidak ada
2. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi : tidak ada DM : tidak ada Asma : tidak ada Lain-
lain : Tidak ada
3. Riwayat alergi : Tidak ada
4. Perilaku Kesehatan
a. Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenis : tidak
Jenisnya : tidak mengkonsumsi
Banyaknya : tidak mengkonsumsi
Waktu mengkonsumsi : tidak mengkonsumsi

b. Obat-obatan/jamu yang sering dikonsumsi : tidak

Jenisnya : tidak mengkonsumsi
Banyaknya : tidak mengkonsumsi
 Waktu mengkonsumsi : tidak mengkonsumsi
c. Merokok : tidak
Jenisnya : tidak mengkonsumsi
Banyaknya : tidak mengkonsumsi
Waktu mengkonsumsi : tidak mengkonsumsi

G. RIWAYAT SOSIAL
Kehamilan ini diinginkan atau direncanakan : Tidak
Status Perkawinan : Sah Pernikahan ke : 1 Lamanya : 10 tahun
Hubungan klien dengan suami : Baik
Hubungan klien dengan anggota keluarga lain : Baik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
Pendamping persalinan : Suami
Dukungan keluarga : Baik
Pendonor darah : Adik Kandung
Rencana menyusui : ASI Eksklusif
Keluarga yang tinggal serumah

L/
No. Nama Usia Hubungan Keluarga Pendidikan Pekerjaan Ket.
P

1. Tn.A L 38 Suami SMA Wirausaha -

Ny.A P 30 Istri SMA IRT -

An.P P 6 Anak - -

An.M P 3 Anak - -

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

A. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Status Emosional : Stabil
B. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit, regular/irregular
Respirasi : 21 kali/menit, regular/irregular Suhu : 36,5 oC
C. Tinggi badan : 153 cm
Berat badan sekarang : 75 Kg
Berat badan sebelum hamil : 63 Kg
Kenaikan berat badan : 12 Kg
Lingkar Lengan : 26 cm
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi
a. Warna rambut : terlihat hitam
b. Kebersihan : terlihat bersih
Palpasi
a. Keadaan rambut : rontok
b. Benjolan : ada
2. Muka
 Inspeksi
a. Oedema : Tidak ada
b. Pucat atau tidak : Tidak ada
Palpasi
a. Oedema : Tidak ada
3. Mata
Inspeksi
a. Konjungtiva : terlihat merah muda
b. Sklera : terlihat putih
4. Hidung
a. Kebersihan : terlihat bersih
b. Pengeluaran : tidak ada pengeluaran
c. Polip : tidak ada polip
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih
b. Pengeluaran : tidak ada pengeluaran
c. Fungsi pendengaran : baik
6. Bibir
Inspeksi
a. Pucat : tidak pucat
b. Stomatitis : tidak ada
7. Gigi
a. Caries : tidak ada
b. Gigi palsu : tidak ada
8. Lidah
a. Warna : merah muda
9. Leher
a. Pembengkakan kelenjar thyroid : tidak ada
b. Pembengkakan KGB : tidak ada
c. Pembengkakan vena jugularis : tidak ada
10. Dada
Payudara
Inspeksi
a. Bentuk : simetris
b. Kebersihan : bersih
c. Benjolan : tidak ada
d. Puting susu : menonjol
e. Hiperpigmentasi : ada
f. Retraksi/dimpling : tidak ada
g. Lecet : tidak ada
Palpasi
a. Benjolan : tidak ada
b. Colostrum : ada
c. Pembesaran KGB Axilla : tidak ada
Jantung
a. Irama : tidak dilakukan Gallop : tidak dilakukan Murmur : tidak dilakukan
Paru-paru
b. Bunyi :tidak dilakukan Ronchi :tidak dilakukan Wheezing : tidak dilakukan
11. Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk perut : Membesar, tidak sesuai dengan usia kehamilan
b. Sikatrik bekas operasi : tidak ada
c. Striae : ada
 d. Hiperpigmentasi : ada
Palpasi
a. TFU : 39 cm
b. Leopold I : Fundus teraba 3 jari dibawah px, teraba kurang bulat, lunak tidak
melenting
c. Leopold II : kanan, teraba tahanan memanjang. kiri, teraba bagian kecil kecil
janin
d. Leopold III : Teraba bulat keras tidak melenting
e. Leopold IV : Kepala sudah masuk pap, Divergen
f. Perlimaan : 2/5
g. TBJ : (39-11)x155 = 4340 gr
h. Penilaian His
Frekuensi : 3 x/10 menit Interval his : 3 Durasi His : 40 detik Intensitas : sedang
Auskultasi
a. DJJ
Frekuensi : 138. x/menit Kekuatan : kuat Regularitas : reguler
12. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi
a. Oedema : Ya/Tidak
b. Kuku : Bersih/Tidak, Panjang/Pendek
Pelapasi
a. Oedema : Ya/Tidak
b. Capillary refill: kembali < 2 detik
Ekstremitas bawah
Inspeksi
a. Bentuk : simetris
b. Oedema : tidak ada
c. Varises : tidak ada
Palpasi
a. Oedema : tidak ada
b. Capillary refill: kembali < 2 detik
c. Varises : tidak ada
Perkusi
a. Reflex patella : positif kanan dan kiri
13. Genitalia
Inspeksi
a. Oedema : tidak ada
b. Varises : tidak ada
c. Pembesaran kelenjar bartholin : tidak ada
d. Pengeluaran : lendir bercampur darah
e. Tanda Infeksi : tidak ada
Pemeriksaan Dalam
a. Vulva/vagina : Belum membuka, tidak ada kelainan
b. Portio : lunak tipis
c. Pembukaan serviks : 4 cm
d. Keadaan ketuban : utuh
e. Presentasi : kepala
f. Denominator : uuk kanan depan
g. Molase :0
h. Penurunan bagian terendah : Hodge II
i. Bagian lain yang teraba : tidak ada
 14. Anus
Inspeksi
a. Hemoroid : tidak ada
E. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah : Hb : tidak dilakukan (buku kia, 11 gr %)
Urine : Protein : tidak ada
Glukosa : tidak ada

III. ASSESSMENT (A)

Diagnosa
Masalah potensial
Antisipasi masalah potensial
: Ibu G3P2A0 usia kehamilan 39 minggu 5 hari inpartu kala I
fase aktif dalam keadaan baik, janin Hidup tunggal intrauterin
presentasi kepala dengan makrosomia.
: partus lama, distosia, asfiksia janin, pendarahan
: menyiapkan set alat lengkap untuk antisipasi asfiksia pada
bayi dan perdarahan pada ibu.

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dengan makrosomia,
saat ini ibu sudah memasuki fase persalinan pembukaan 4 cm. Ibu dan keluarga terlihat
cemas.
2. Memberitahu ibu janin dengan makrosomia adalah janin yang diperkirakan berat badannya
lebih dari 4.000 gram, dimana sangat beresiko dalam proses persalinan, karena bisa
menyebabkan asfiksia pada bayi, kematian pada bayi, distosia bahu pada saat persalinan,
dan bisa mengakibatkan perdarahan pada ibu. Ibu dan keluarga mengerti, tetapi ibu dan
keluarga berbicara bahwa ibu sudah mempunyai pengalaman lahir normal dengan berat
badan bayi terbesar 4.300gram.Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu
dan janin dengan makrosomia, saat ini ibu sudah memasuki fase persalinan pembukaan 4
cm. Ibu dan keluarga mengerti.
3. Memberitahu ibu janin dengan makrosomia adalah janin yang diperkirakan berat badannya
lebih dari 4.000 gram, dimana sangat beresiko dalam proses persalinan, karena bisa
menyebabkan asfiksia pada bayi, kematian pada bayi, distosia bahu pada saat persalinan,
dan bisa mengakibatkan perdarahan pada ibu. Ibu dan keluarga mengerti, tetapi ibu dan
keluarga berbicara bahwa ibu sudah mempunyai pengalaman lahir normal dengan berat
badan bayi terbesar 4.300 gram.
4. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa resiko sangat besar bila ibu lahir di BPM, karena
janin ibu sangat besar setelah melihat taksiran berat badan janin ibu di lembar USG, dengan
begitu ibu akan dirujuk ke rumah sakit terdekat agar mendapatkan penanganan yang lengkap
disana langsung dengan dokter obgyn jadi bila ada sesuatu hal yang terjadi ibu bisa langsung
cepat ditangani. Ibu dan keluarga mengerti, ibu dan keluarga mengatakan bahwa tidak mau
dirujuk ke rumah sakit, karena ibu tidak mau di Caesar dan ibu merasa mampu melahirkan
 bayinya karena anak sebelumnya melahirkan secara normal walaupun berat badannya besar,
ibu dan keluarga memaksa untuk lahir di BPM.
5. Memberitahu keluarga dan ibu untuk menandatangani form penolakan tindakan rujukan, dan
bila terjadi yang tidak diinginkan PMB tidak bertanggung jawab. Keluarga dan ibu
menandatanganinya.
6. Menganjurkan ibu untuk beristirahat. Ibu bersedia beristirahat
7. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri saat tidur agar sirkulasi oksigen ke janin menjadi
lancar. Ibu bersedia miring kiri
8. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang pada saat mules untuk mengurangi rasa
sakit saat mules. Ibu mengerti dan mampu melakukan
9. Memberitahu keluarga untuk memberi makan dan minum ibu. keluarga bersedia dan
melakukannya
10. Melakukan observasi kemajuan persalinan. Memeriksa DJJ, his, nadi setiap 30 menit sekali,
suhu 2 jam sekali, tekanan darah dan periksa dalam setiap 4 jam sekali
11. Menyiapkan partus set. Partus set disiapkan dengan lengkap.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal : Jumat, 15 Juli 2022 Jam : 02.00 WIB

S : Ibu mengatakan mules semakin sering dan kuat

O : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, TD 90/60 mmHg 76 Nadi : 79

x/menit Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,7 0C, His 3 x/10’/35” , Perlimaan ⅖, DJJ :
120 x/mnt regular, Kandung kemih kosong, Portio tipis lunak, Pembukaan Serviks :
5 cm, Presentasi : kepala, Ketuban utuh, Penurunan Kepala : Hodge III, Molase :
tidak ada.

A : Ibu G1P0A0 inpartu kala I fase aktif dalam keadaan baik, janin hidup intrauterin
tunggal dengan makrosomia

P :
- Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa ibu memasuki pembukaan
5. ibu mengetahui kondisinya.
- Memindahkan ibu ke ruang bersalin. Ibu bersedia
- Memberitahu keluarga untuk memberikan ibu teh manis dan makan. keluarga
bersedia
- Menganjurkan ibu untuk miring kiri. ibu bersedia
- Mengajarkan ibu teknik nafas dalam. ibu dapat mendemonstrasikan ulang.
- Mendukung ibu secara psikologis dalam menghadapi persalinan. Ibu terlihat
lebih tenang.

CATATAN PERKEMBANGAN
Jam : 06.00 WIB
 S : Ibu mengatakan mules semakin sering dan kuat

O : Keadaan umum gelisah, kesadaran composmentis, TD 110/80 mmHg 76 Nadi :

88x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,8 0C, His 4 x/10’/ 45” Perlimaan ⅕,
DJJ : 138 x/menit reguler, kandung kemih kosong , Portio tipis lunak, Pembukaan
Serviks : 7 cm, Presentasi : kepala, Ketuban utuh, Penurunan Kepala : Hodge III,
Molase : tidak ada.

A : Ibu G1P0A0 inpartu kala I fase aktif dalam keadaan , janin hidup intrauterin
tunggal dengan makrosomia

P :
- Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa ibu memasuki pembukaan
7. ibu mengetahui kondisinya.
- Memindahkan ibu ke ruang bersalin. Ibu bersedia
- Memberitahu keluarga untuk memberikan ibu teh manis dan makan. keluarga
bersedia
- Menganjurkan ibu untuk miring kiri. ibu bersedia
- Mengajarkan ibu teknik nafas dalam. ibu dapat mendemonstrasikan ulang.
- Mendukung ibu secara psikologis dalam menghadapi persalinan. Ibu terlihat
lebih tenang.

KALA II
Hari/Tanggal : Jumat, 15 Juli 2022 Jam : 10.00
I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)
Keluhan : Ibu mengatakan ingin BAB dan dorongan meneran yang kuat.

II. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Keadaan Umum : Gelisah
c. Status Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :100/70 mmHg
b. Nadi : 88x/menit
c. Respirasi : 24 x/menit
d. Suhu :36.7 oC
3. HIS
a. Intensitas : Kuat
b. Frekuensi : 4x/10 menit
c. Interval :10 menit
d. Durasi :45 detik
4. DJJ
a. Frekuensi :130 x/menit, Regular/Irregular
5. Pemeriksaan Luar Abdomen
 a. Perlimaan : 0/5
b. Vesika Urinaria :kosong
6. Pemeriksaan Dalam
a. Vulva/vagina : membuka
b. Portio : tidak teraba
c. Pembukaan serviks : 10 cm
d. Keadaan ketuban : Utuh
e. Presentasi : kepala
f. Denominator : UUK
g. Molase :0
h. Penurunan bagian terendah : kepala
i. Bagian lain yang teraba : Tidak ada

III. ASSESSMENT (A)

Diagnosa : Ibu G3P2A0 usia kehamilan 39 minggu 5 hari inpartu kala II
dengan keadan baik, janin Hidup tunggal intrauterin presentasi kepala dengan distosia bahu

Masalah potensial : Janin; Gawat janin, asfiksia, fraktur klavikula, dan

meninggal
Ibu; pendarahan pasca persalinan, ruptur uteri, robekan pada
perineum dan vagina yang luas

Antisipasi masalah potensial : melakukan manuver penanganan distosia bahu

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa pembukaan ibu sudah lengkap, janin
siap untuk dilahirkan. Ibu mengetahui kondisinya
2. Mendekatkan partus set.
3. Memakai APD. APD sudah terpakai
4. Memposisikan ibu. Posisi ibu dorsal recumbent
5. Melakukan amniotomi. Ketuban pecah berwarna jernih dengan jumlah ketuban ± 800 ml
6. Mendukung ibu secara psikologis dalam menghadapi persalinan.
7. Memposisikan ibu. Posisi litotomi
8. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik. Ibu mampu melakukannya
9. Memimpin persalinan
10. Mendorong bagian perut ibu, untuk membantu janin keluar. Kepala janin tetap sulit untuk
keluar.
11. Menganjurkan ibu beristirahat di sela sela tidak ada HIS. Ibu bersedia
12. Melakukan Asuhan Persalinan Normal. Kepala bayi lahir, tidak terjadi putaran paksi luar
dan terdapat turtle sign.
13. Melakukan teknik Mc Robert dengan litotomi maksimal. Manuver sudah dilakukan, bahu
janin belum bisa dilahirkan.
14. Mendorong bagian perut ibu, agar membantu janin keluar. Terjadi perdarahan dari jalan
lahir

CATATAN PERKEMBANGAN 10.45.00 WIB

 S : Ibu merasakan sakit yang hebat pada perut seperti ada sayatan.

O:
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Apatis
b. Keadaan Umum : Lemah, kesakitan
c. Status Emosional : Gelisah
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 70/50 mmHg
b. Nadi : 120 x/menit
c. Respirasi : 27 x/menit
d. Suhu : 36 oC
3. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen :
Palpasi : Bagian bagian tubuh janin dapat teraba langsung di dinding perut, His tidak ada
Auskultasi : DJJ : 87 X/Menit
b. Genitalia
Terdapat perdarahan dari jalan lahir sebanyak 1500 ml.

A:
Diagnosa : Ibu G3P2A0 inpartu kala II dengan Ruptur Uteri. Janin tunggal intrauterin hidup dengan
asfiksia.
Masalah potensial : Perdarahan Hebat, kematian
Antisipasi masalah potensial : melakukan rujukan ke tingkat faskes yang lebih tinggi.

P:
1. Memberitahu keluarga bahwa ibu dalam keadaan pendarahan dikarenakan robekan pada
rahim janin dalam keadaan gawat. Keluarga terlihat cemas
2. Memberikan cairan Ringer laktat melalui IV sebanyak 20 tpm. infus sudah dipasang
3. Memberitahu keluarga bahwa ibu dan janin mengalami kegawatdaruratan yang harus segera
ditangani oleh dokter, sehingga mengharuskan dilakukan rujukan ke RS terdekat agar cepat
ditangani. Keluarga bersedia dilakukan rujukan.
4. memberitahu keluarga untuk menyiapkan pendonor darah, ibu harus dilakukan transfusi
darah karena kehilangan banyak darah. keluarga bersedia
5. Mengecek terus menerus pendarahan, kesadaran, dan keadaan umum ibu. Pendarahan
semakin banyak, kesadaran apatis, keadaan ibu semakin melemah
6. Segera merujuk ibu dengan didampingi petugas agar dapat diberikan pertolongan segera. ibu
dirujuk ke rs terdekat menggunakan ambulance.