FORMAT CONTINUTI OF CARE

ASUHAN KEBIDANAN PADA KUNJUNGAN AWAL IBU HAMIL

1. PENGKAJIAN
1.1 DATA SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan oleh : Di :
Tanggal : Pukul :
1.1.1 IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
No Telp : No Telp :

1.1.2 Alasan kunjungan saat ini

Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan kehamilan

1.1.3 Keluhan utama

1.1.4 Riwayat menstruasi
1.1.5 Menarche : tahun
1.1.6 Siklus menstruasi : hari
1.1.7 Lama : hari
1.1.8 Banyaknya darah : pembalut/hari
1.1.9 Dysmenorhoe : tidak sebelum menstruasi
1.1.10 Flour albus : Ya/tidak (sebelum/selama/sesudah menstruasi
Bila ya:
Warna bening

1.1.11 HPHT :
1.1.12 HPL :

1.1.13 Status perkawinan

a. Kawin :
b. Lama perkawinan terakhir:

PANDUAN PKK 2 1
 1.1.14 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Bayi
N kehamilan
KB Ket
o. ke UK penyuli penolong jenis tempat penyulit penyulit L/ BB/PB menyusui Hidup/
t P Mati

1.1.15 Riwayat kehamilan sekarang

a. Hamil yang ke :
b. Umur kehamilan : minggu
c. Gerakan anak pertama kali dirasakan : - Bulan
d. Gerak anak sekarang : - x/hari
e. Periksa kehamilan : TM I : Periksa, berapa kali: kali
Tgl terakhir periksa :
f. Status TT ke- : belum didapatkan
g. Pernah mendapatkan tablet Fe:
h. Fe diminum teratur :
i. Pemeriksaan laboratorium yang sudah pernah didapat :
Hb : Ya/ Hasil
Golongan darah : Ya/ Hasil
Plano test : Tidak
Reduksi : Tidak
Protein urine : Tidak
j. KIE yang sudah pernah didapat :
Gizi : Ya
Persiapan laktasi : Ya
Tanda bahaya kehamilan : Ya
ASI eksklusif : Ya

1.1.16 Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit keturunan :
Jika ada, sebutkan :
b. Penyakit lain dalam keluarga :
Jika ada, Sebutkan :

1.1.17 Riwayat kesehatan yang lalu

a. Penyakit menahun :
b. Penyakit menurun :
c. Penyakit menular :

1.1.18 Keadaan psikososial

PANDUAN PKK 2 2
 a. Kehamilan ini diharapkan:
Alasan :
b. Kehamilan ini direncanakan:
Alasan :
c. Harapan terhadap kehamilan sekarang
- Jenis kelamin : Penolong :
- Tempat bersalin :

1.1.19 Latar belakang budaya dan dukungan keluarga

a. Kebiasaan/upacara adat istiadat saat hamil :
b. Kebiasaan keluarga yang menghambat :
c. Kebiasaan keluarga yang menunjang :

d. Dukungan dari suami :

e. Dukungan dari keluarga yang lain :

1.1.20 Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum hamil : Menu Seimbang: Ya
Selama hamil : Menu Seimbang: Ya
Keluhan yang dirasakan :
b. Pola Eliminasi
Sebelum hamil : BAK BAB:
Selama hamil : BAK BAB:
Keluhan yang dirasakan :
c. Pola istirahat tidur
Sebelum hamil :
Selama hamil :
Keluhan yang dirasakan :
d. Pola Aktivitas
Sebelum hamil :
Selama hamil :
Keluhan yang dirasakan :
e. Pola seksualitas
Sebelum hamil :
Selama hamil :
Keluhan yang dirasakan :
f. Perilaku Kesehatan
Obat-obatan terlarang :
Jamu :
Rokok :
Alkohol :
g. Personal Hygiene
Mandi, keramas, gosok gigi :
Ganti celana dalam dan pembalut :
Keluhan yang dirasakan :

PANDUAN PKK 2 3
 1.2 DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran :
b. TD :
c. Suhu :
d. Nadi :
e. RR :
f. BB sebelum hamil :
g. BB Saat Hamil :
h. TB :
i. LILA :

b. Pemeriksaan Khusus
 Kepala
Rambut :
Bentuk :
Kebersihan :
 Muka :
Conjungtiva :
Sklera :
 Mulut dan gigi : Bibir :
Lidah :
Gigi :
 Hidung : Simetris :
Sekret :
Kebersihan :
 Leher : Pembesaran vena jugularis :
Pembesaran kelenjar thyroid:
Pembesaran kelenjar getah bening :
 Dada : pembesaran/benjolan : T
Ronchi Wheezing
 Perut : Pembesaran :
Riwat bedah :
Meteorismus
Linea
Striae
 Anogenetalia : Vulva vagina warna :
Luka parut : Ya Tidak
Oedema : Ya Tidak
Varises : Ya Tidak
Keluaran : Ya Tidak
Hemorroid : Ya Tidak
Kebersihan : Ya Tidak
 Ekstremitas atas dan bawah : Oedema : Ya Tidak
Varises : Ya Tidak

PANDUAN PKK 2 4
 c. Palpasi Leopold

LEOPOLD I :

LEOPOLD II :

LEOPOLD III :

LEOPOLD IV:

TFU (Mc. D)=

TBJ =

AUSKULTASI:
1. DJJ : Frekuensi x/ menit, teratur, kuat :
Posisi Pungtum maximum : -

d. Pemeriksaan dalam (bila ada indikasi):

e. Pemeriksaan laboratorium
- Hb :
- Golongan darah :
- Albuminuria :
- Reduksi Urine :

f. Pemeriksaan penunjang

2. ANALISA DATA/DIAGNOSA:
Hari: Tanggal : Jam:

Diagnosa Analisa Data

Ny. X usia … tahun Data Subjektif

G..P..A.. hamil …. minggu
janin hidup tunggal dengan Data Objektif
…….

3. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

PANDUAN PKK 2 5
 4. EVALUASI KEBUTUHAN SEGERA

5. INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan dan Rasional

Ny. X usia … tahun G..P..A.. hamil 1. ……..

…. minggu janin hidup tunggal R : ……
dengan …….

6. PENATALAKSANAAN
Diagnosa Penatalaksanaan

Ny. X usia … tahun G..P..A.. hamil

…. minggu janin hidup tunggal
dengan …….

7. EVALUASI ( tgl.................................................. jam...............................................)

1. ………………………..
2. ……………………….
3. ……………………….
4. DST

PANDUAN PKK 2 6
 ASUHAN KEBIDANAN PADA KUNJUNGAN ULANG IBU HAMIL

I. S (DATA SUBYEKTIF)
a. Kunjungan Saat Ini
: Kunjungan Pertama : Kunjungan Ulang

b. Keluhaan Utama : ……………………………

Riwayat keluhan : ……………………………

II. O (DATA OBJEKTIF)

a) Pemeriksaan Umum
 Kesadaran :
 TD :
 Suhu :
 Nadi :
 RR :
 BB sebelum hamil :
 BB Saat Hamil :
 TB :
 LILA :

b) Pemeriksaan Khusus
 Kepala
 Rambut :
 Bentuk :
 Kebersihan :
 Muka :
o Conjungtiva :
o Sklera :
 Mulut dan gigi : Bibir :

PANDUAN PKK 2 7
 o Lidah :
o Gigi :
 Hidung : Simetris :
o Sekret :
o Kebersihan :
 Leher :
o Pembesaran vena jugularis :
o Pembesaran kelenjar thyroid :
o Pembesaran kelenjar getah bening :

 Dada : Pembesaran/benjolan :
Ronchi Wheezing
 Perut : Pembesaran :
o Riwayatt bedah :
o Linea :
o Striae :
 Anogenetalia :
o Vulva vagina warna :
o Luka parut : Ya Tidak
o Oedema : Ya Tidak
o Varises : Ya Tidak
o Keluaran : Ya Tidak
o Hemorroid : Ya Tidak
o Kebersihan : Ya Tidak
 Ekstremitas atas dan bawah :
o Oedema :
o Varises : Ya Tidak
c) Palpasi Leopold

 Leopold I :

 Leopold II :

 Leopold III :

 Leopold IV :

 TFU (Mc. D) :

 TBBJ :

 AUSKULTASI:
o DJJ : Frekuensi x/ menit, teratur, kuat :
o Posisi Pungtum maximum : -

PANDUAN PKK 2 8
 g. Pemeriksaan dalam (bila ada indikasi):

h. Pemeriksaan laboratorium
- Hb :
- Golongan darah :
- Albuminuria :
- Reduksi Urine :

i. Pemeriksaan penunjang

III. ANALISA
Diagnosa Kebidanan :

IV. PELAKSANAAN
Tanggal : ……………………… Jam:
………………………
1. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
2. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
3. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
4. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
5. Dst........

PANDUAN PKK 2 9
 FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NO. REGISTER : ………………………………………….

MASUK TANGGAL/JAM : ………………………………………….
DI RAWAT DIRUANG : ………………………………………….
TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………………………….
JAM PENGKAJIAN : ………………………………………….
OLEH : ………………………………………….

KALA I
I. S (DATA SUBYEKTIF)
1) Alasan Masuk Kamar Bersalin
Keluhaan Utama : ……………………………
Riwayat keluhan : ……………………………

2) Keadaan Psiko sosial spiritual/Kesiapan Menghadapi Proses Persalinan

 Kelahiran ini
: Diinginkan : Tidak Diinginkan
 Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
Ibu ingin Mengedan :
Adanya tekanan anus :
Vulva membuka :
Perineum menonjol :
Ketuban pecah :
Darah campur lendir :

PANDUAN PKK 2 10
  Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll)
Pendamping Ibu : ……………………………
Biaya : ……………………………
Tempat Persalinan : ……………………………
Pakaian Ibu : ……………………………
Pakaian bayi : ……………………………
Donor Darah : ……………………………
 Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
Apakah keluarga Menginginkan Kelahiran bayi ini :
……………………………
Apakah Suami Mengininkan Kelahiran bayi ini :
……………………
Adakah ramuan khusus dari keluarga :
……………………
Adakah pantangan dari keluarga selama persalinan :
……………………………

3) Tanda-Tanda Persalinan
a. Kontraksi Uterus
Sejak tanggal : ……………………………
Jam : ……………………………WIT
Frekuensi : ……………………………kali dalam 10 menit
Durasi : ……………………………detik
Kekuatan : kuat/sedang/lemah
Lokasi Ketidaknyamanan di : ……………………………………………
b. Pengeluaran Pervaginam
Lendir Darah: Ya/Tidak

II. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : ……………………………

PANDUAN PKK 2 11
 2. Kesadaran : ……………………………
3. Keadaan emosional : ……………………………
4. Tanda Vital
Tekanan Darah : ……………………………
Nadi : ……………………………
Pernapasan : ……………………………
Suhu Badan : ……………………………
5. Berat Badan Sekarang : ……………………………
6. Berat Badan Sebelum hamil : ……………………………
7. Tinggi Badan : ……………………………
8. IMT : ……………………………
9. LILA : ……………………………

b. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Rambut : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Benjolan : ……………………………
b) Muka
Ekspresi wajah : ……………………………
Penyakit kulit : ……………………………
Edema Wajah : ……………………………
Biru/cyanosis : ……………………………
Chloasma Gravidarum : ……………………
c) Mata
Kebersihan : ……………………………
Sklera : ……………………………
Konjugtiva : ……………………………
d) Hidung
Bentuk : ……………………………
Sekret : ……………………………
e) Telinga

PANDUAN PKK 2 12
 Bentuk : ……………………………
Sekret : ……………………………
f) Mulut
Kebersihan Mulut : ……………………………
Luka pada Lidah : ……………………………
Bau Mulut : ……………………………
Keadaan Mukosa Bibir : ……………………………
g) Gigi
Jumlah : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Karang Gigi : ……………………………
h) Leher
Pembesaran kelenjar limfe : ……………………………
Pembesaran kelenjar Tiroid : ……………………………
Kelenjar lain yang membesar : ……………………………
i) Payudara
Bentuknya : ……………………………
Puting Susu : ……………………………
Colostrums : ……………………………
Konsistensi : ……………………………
Ariola Mamae : ……………………………
Benjolan/Massa : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Pembesaran kelenjar pada ketiak : ……………………………
j) Abdomen
Bentuk : ……………………………
bekas Luka oprasi : ……………………………
Striae Gravidarum : ……………………………
Linea : ……………………………
Palpasi Leopold
Palpasi Leopold I : ……………………………
Palpasi Leopold II : ……………………………

PANDUAN PKK 2 13
 Palpasi Leopold III : ……………………………
Palpasi Leopold IV : ……………………………
TFU : ……………………………
Tafsiran Berat Janin : …………………………… gram
Gerakan Janin : ……………………………
Auskultasi DJJ
 Punctum Maksimum : ……………………………
 Frekuensi :……………..x/Menit
HIS
 Frekuensi : …………………………… kali dalam 10
menit
 Durasi : …………………………… detik
 Kekuatan : kuat/sedang/lemah
Palpasi Supra Pubik : ……………………………
k) Ektremitas
Ektremitas Atas
- Bentuk : ……………………………
- Oedema : ……………………………
- Kuku : ……………………………
Ektremitas Bawah
- Bentuk : ……………………………
- Varises : ……………………………
- Oedema : ……………………………
- Refleks Patella : ……………………………
- Kuku : ……………………………
l) Genetalia Luar
Kebersihan : ……………………………
Oedema : ……………………………
Varises : ……………………………
Jaringan parut : ……………………………
Kelenjar Bartholini : ……………………………
Pengeluaran
PANDUAN PKK 2 14
  Lendir/Darah : ……………………………
 Warna : ……………………………
 Jumlah : ……………………………
 Konsistensi : ……………………………
 Bau : ……………………………
10. Anus
Hemoroid : ……………………………
c. Pemeriksaan Dalam
Tanggal : ……………………………
Oleh : ……………………………
Keadaan Vulva : ada kelainan/tidak
Portio : ……………………………
Pembukaan : ……………………………cm
Ketuban : ……………………………
Penurunan Hodge : ……………………………
Bagian terbawah janin : ……………………………
Denominator : ……………………………
Luas Panggul : sempit/cukup/luas
d. Pemeriksaan Penunjang
 Darah
HB : …………………………… gr%
Gol. Darah : ……………………………
DDR : ……………………………
VCT : ……………………………
 Urin
Protein Urine : ……………………………
Reduksi : ……………………………
 Pemeriksaan USG : ……………………………

III. ANALISA
Diagnosa Kebidanan
………………………………………………………

PANDUAN PKK 2 15
IV. PELAKSANAAN
Tanggal : ……………………… Jam: ……………
1. …………………………………………………………………………
Evaluasi:
2. …………………………………………………………………………
Evaluasi:
3. …………………………………………………………………………
Evaluasi:
4. …………………………………………………………………………
Evaluasi
5. Dst........

PANDUAN PKK 2 16
 KALA II

V. S (DATA SUBYEKTIF)

Keluhan Utama : ……………………………

VI. O (DATA OBYEKTIF)

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : ……………………………
b. Kesadaran : ……………………………
c. Keadaan emosional : ……………………………
d. Tanda Vital
Tekanan Darah : ……………………………
Nadi : ……………………………
Pernapasan : ……………………………
Suhu Badan : ……………………………
2. Pemeriksaan Fisik
1. Abdomen
HIS : ……………………………
DJJ : ……………………………
2. Genetalia
Perineum menonjol
Vulva membuka
Anus adanya tekanan
Pengeluaran Pervagina darah

PANDUAN PKK 2 17
 3. Pemeriksaan Dalam
Tanggal : ……………………………
Oleh : ……………………………
Keadaan Vulva : ada kelainan/tidak
Portio : ……………………………
Pembukaan : ……………………………cm
Ketuban : ……………………………
Penurunan Hodge : ……………………………
Bagian terbawah janin : ……………………………
Petunjuk : ……………………………
Luas Panggul : sempit/cukup/luas

VII. ANALISA
Diagnosa Kebidanan
………………………………………………………

VIII. PELAKSANAAN
Tanggal : ……………………… Jam: …………………
1. ……………………………………………………………………………………
Evaluasi:
2. ……………………………………………………………………………………
Evaluasi:
3. ……………………………………………………………………………………
Evaluasi:
4. ……………………………………………………………………………………
Evaluasi:
5. Dst........

PANDUAN PKK 2 18
 KALA III

I. S (DATA SUBYEKTIF)

Kedaan Umum : .......................................

Kesdaran : ......................................
Keluhan Utama : ……………………………

II. O (DATA OBYEKTIF)

1. Uterus teraba bulat dan keras :
2. Kandung kemih kosong :
3. Tampak tali pusat menjulur di vulva :
4. Adanya semburan darah :
5. TFU Setinggi Pusat :

III.ANALISA
Diagnosa Kebidanan
………………………………………………………

IV. PELAKSANAAN
Tanggal : ……………………… Jam: …………
1. ……………………………………………………………………………………
Evaluasi:

PANDUAN PKK 2 19
 2. ……………………………………………………………………………………
Evaluasi:
3. Dst........

KALA IV

I. S (DATA SUBYEKTIF)

Keadaan Umum : ...........................................

Keluhan Utama : ……………………………

II. O (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan Umum : ……………………………
2. Kesadaran : ……………………………
3. Keadaan emosional : ……………………………
4. Tanda Vital
Tekanan Darah : ……………………………
Nadi : ……………………………
Pernapasan : ……………………………
Suhu Badan : ……………………………
4. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
TFU : ……………………………
Kontraksi : ……………………………
Kandung Kemih : ……………………………
b. Genetalia
Laserasi : ……………………………
Perdarahan : ……………………………

PANDUAN PKK 2 20
 III.ANALISA
Diagnosa Kebidanan
………………………………………………………

IV. PELAKSANAAN
Tanggal : ……………………… Jam: ………………………
1. …………………………………………………………………………………
Evaluasi:
2. …………………………………………………………………………………
Evaluasi:
3. …………………………………………………………………………………
Evaluasi:
4. Dst........

PANDUAN PKK 2 21
 FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS 2 JAM

NO. REGISTER : ………………………………………….

TEMPAT PENGKAJIAN : ………………………………………….
TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………………………….
JAM PENGKAJIAN : ………………………………………….
OLEH : ………………………………………….

1. Keluhan Utama
…………………………………
a. Perineum : utuh
 Ruptur : (derajat 1/2/3/totalis)
 Episiotomi : (medialis/lateralis/mediolateralis)
 Jahitan dalam : …………… benang : …………
b. Perdarahan
 Kala I : …………………………… cc
 Kala II : …………………………… cc
 Kala III : …………………………… cc
 Kala IV : …………………………… cc
 Selama operasi : …………………………… cc

c. Tindakan lain

PANDUAN PKK 2 22
  Infus : ……………………………
 Transfusi darah : ……………………………

2. Keadaan Bayi Baru Lahir

a. Lahir tanggal : …………………… jam: ……………
b. Masa gestasi : ……………………………
c. BB lahir : ……………………………
d. PB lahir : ……………………………
e. Nilai APGAR : ……………………………
f. Cacat bawaan : ……………………………
g. Rawat gabung : ya/tidak
3. Riwayat Post Partum
a. Ambulansi : ……………………………
b. Pola Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi : …………………………… ………………
Macam : …………………………… ………………
Jumlah : …………………………… ………………
Keluhan : …………………………… ………………
Pantangan : …………………………… ………………
Selera : …………………………… ………………

c. Pola Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : …………………………… …………………
Warna : …………………………… …………………
Bau : …………………………… …………………
Konsistensi : …………………………… …………………
Jumlah : …………………………… ………………..
Gangguan : …………………………… ………………
d. Pendapat ibu tentang bayinya
....................................................................................................................................

PANDUAN PKK 2 23
 e. Lokasi ketidaknyaman : payudara/perut/perineum
....................................................................................................................................
4. Keadaan Psiko sosial spiritual/Kesiapan Menghadapi Proses Persalinan
 Kelahiran ini
: Diinginkan : Tidak Diinginkan
 Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya
....................................................................................................................................
 Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya
....................................................................................................................................
 Pengetahuan ibu tentang masa nifas
....................................................................................................................................
 Rencana Perawatan Bayi
....................................................................................................................................

IX. O (DATA OBJEKTIF)

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : ……………………………
2. Kesadaran : ……………………………
3. Keadaan emosional : ……………………………
4. Tanda Vital
Tekanan Darah : ……………………………
Nadi : ……………………………
Pernapasan : ……………………………
Suhu Badan : ……………………………

b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Rambut : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Benjolan : ……………………………
2. Muka

PANDUAN PKK 2 24
 Ekspresi wajah : ……………………………
Penyakit kulit : ……………………………
Edema Wajah : ……………………………
Biru/cyanosis : ……………………………
Chloasma Gravidarum : ……………………………
3. Mata
Kebersihan : ……………………………
Sklera : ……………………………
Konjugtiva : ……………………………
4. Hidung
Bentuk : ……………………………
Sekret : ……………………………
5. Telinga
Bentuk : ……………………………
Sekret : ……………………………
6. Mulut
Kebersihan Mulut : ……………………………
Luka pada Lidah : ……………………………
Bau Mulut : ……………………………
Keadaan Mukosa Bibir : ……………………………
7. Gigi
Jumlah : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Karang Gigi : ……………………………
8. Leher
Pembesaran kelenjar limfe : ……………………………
Pembesaran kelenjar Tiroid : ……………………………
Kelenjar lain yang membesar : ……………………………
9. Payudara
Bentuknya : ……………………………
Puting Susu : ……………………………
Colostrums : ……………………………

PANDUAN PKK 2 25
 Konsistensi : ……………………………
Ariola Mamae : ……………………………
Benjolan/Massa : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Pembesaran kelenjar pada ketiak : ……………………………
10. Abdomen
Bentuk : ……………………………
bekas Luka oprasi : ……………………………
Striae Gravidarum : ……………………………
Linea : ……………………………
TFU : ……………………………
Kontraksi Uterus : ……………………………
Kandung Kemih : ……………………………
11. Ektremitas
Ektremitas Atas
- Bentuk : ……………………………
- Oedema : ……………………………
- Kuku : ……………………………
Ektremitas Bawah
- Bentuk : ……………………………
- Varises : ……………………………
- Oedema : ……………………………
- Refleks Patella : ……………………………
- Kuku : ……………………………
12. Genetalia Luar
Kebersihan : ……………………………
Oedema : ……………………………
Varises : ……………………………
Perineum : ……………………………
Jahitan : ……………………………
Pengeluaran Lokhea
 Jenis : ……………………………

PANDUAN PKK 2 26
  Warna : ……………………………
 Jumlah : ……………………………
 Konsistensi : ……………………………
 Bau : ……………………………
13. Anus
Hemoroid : ……………………………

c. Pemeriksaan Penunjang
 Darah
HB : …………………………… gr%
Gol. Darah : ……………………………
DDR : ……………………………
VCT : ……………………………
 Urin
Protein Urine : ……………………………
Reduksi : ……………………………
 Pemeriksaan USG : ……………………………

III. ANALISA
Diagnosa Kebidanan
………………………………………………………

IV. PELAKSANAAN
Tanggal : ……………………… Jam: ………………
1. ……………………………………………………………………………
Evaluasi:
2. ……………………………………………………………………………
Evaluasi:
3. Dst........

PANDUAN PKK 2 27
 FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
6 JAM, 6 HARI DAN 6 MIMGGU

I. DATA SUBYEKTIF
a. Keluhan utama :
b. BAK :
c. BAB :
d. Mobilisasi :
 Ibu sudah dapat berdiri dan berjalan jalan di sekitar ruangan pada 6 jam post
partum
e. Menyusui :
 Ibu sudah dapat menyusui bayinya dengan posisi duduk
f. Riwayat psikologis :
 ibu keluarga dan suami mengatakan senang dengan kelahiran bayiny

II. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : ……………………………
2. Kesadaran : ……………………………
3. Keadaan emosional : ……………………………
4. Tanda Vital
Tekanan Darah : ……………………………
Nadi : ……………………………
Pernapasan : ……………………………
PANDUAN PKK 2 28
 Suhu Badan : ……………………………
b. Pemeriksaan Fisik
5. Muka
Ekspresi wajah : ……………………………
Edema Wajah : ……………………………
Biru/cyanosis : ……………………………
Chloasma Gravidarum : ……………………………
6. Mata
Kebersihan : ……………………………
Sklera : ……………………………
Konjugtiva : ……………………………
7. Payudara
Bentuknya : ……………………………
Puting Susu : ……………………………
Colostrums : ……………………………
Konsistensi : ……………………………
Ariola Mamae : ……………………………
Benjolan/Massa : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Pembesaran kelenjar pada ketiak : ……………………………
8. Abdomen
Bentuk : ……………………………
bekas Luka oprasi : ……………………………
Striae Gravidarum : ……………………………
Linea : ……………………………
TFU : ……………………………
Kontraksi Uterus : ……………………………
Kandung Kemih : ……………………………
9. Ektremitas
Ektremitas Atas
- Bentuk : ……………………………
- Oedema : ……………………………

PANDUAN PKK 2 29
 - Kuku : ……………………………
Ektremitas Bawah
- Bentuk : ……………………………
- Varises : ……………………………
- Oedema : ……………………………
- Refleks Patella : ……………………………
- Kuku : ……………………………
10. Genetalia Luar
Kebersihan : ……………………………
Oedema : ……………………………
Varises : ……………………………
Perineum : ……………………………
Jahitan : ……………………………
Pengeluaran Lokhea
 Jenis : ……………………………
 Warna : ……………………………
 Jumlah : ……………………………
 Konsistensi : ……………………………
 Bau : ……………………………
11. Anus
Hemoroid : ……………………………

c. Pemeriksaan Penunjang
 Darah
HB : …………………………… gr%
Gol. Darah : ……………………………
DDR : ……………………………
VCT : ……………………………
 Urin
Protein Urine : ……………………………
Reduksi : ……………………………
 Pemeriksaan USG : ……………………………

PANDUAN PKK 2 30
 V. ANALISA
Diagnosa Kebidanan
P…..A….. usia …. tahun 6 jam postpartum fisiologis.

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : ……………………… Jam:
………………
1. ……………………………………………………………………………
Evaluasi:
2. ……………………………………………………………………………
Evaluasi:
3. ……………………………………………………………………………
Evaluasi:
4. ……………………………………………………………………………
Evaluasi:
5. ……………………………………………………………………………
6. Dst........

PANDUAN PKK 2 31
 FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
6 JAM, 6 HARI, 2 MINGGU DAN 6 MINGGU

NO. REGISTER : ………………………………………….

TEMPAT PENGKAJIAN : ………………………………………….
TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………………………….
JAM PENGKAJIAN : ………………………………………….
OLEH : ………………………………………….

I. S (DATA SUBYEKTIF)
1) Biodata/Identitas Bayi
Nama : ……………………………
Tanggal lahir : ……………………………
Umur : ……………………………
Jenis kelamin : ……………………………
Anak ke : ……………………………

2) Keadaan Bayi Baru Lahir

h. BB lahir : ……………………………
i. PB lahir : ……………………………
j. Penilaian BBL (20 detik pertama) :
 Menangis/ bernafas spontan :............
 Pergerakan aktif :.............
 Tonus Otot :...........
PANDUAN PKK 2 32
 k. Caput succedaneum : ……………………………
l. Cepal Haematoma : ……………………………
m. Cacat Bawaan : ……………………………
n. Resusitasi
 Rangsangan : ya/tidak
 Penghisapan lendir : ya/tidak
 Ambu bag : ya/tidak ……………………………
liter/menit
 Masase jantung : ya/tidak ……………………………
liter/menit
 Intubasi endtrakeal : ya/tidak
o. Pola Nutrisi dan Cairan
 Frekuensi Minum : ……………………………kali/hari
 Jenis Minum : ……………………………
 Jumlah Cairan : ……………………………cc
p. Pola Eliminasi
BAB BAK
 Mekonium : …………………………… …………………
 Frekuensi : …………………………… …………………
 Warna : …………………………… …………………
 Konsistensi : …………………………… …………………
 Bau : …………………………… …………………

II. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : ……………………………
2. Kesadaran : ……………………………
3. Warna Kulit : ……………………………
4. Postur & gerakan : ……………………………
5. Tonus otot : ……………………………
6. Tanda Vital

PANDUAN PKK 2 33
 Nadi : ……………………………x/m
Pernapasan : ……………………………x/m
Suhu Badan : ……………………………0C
b. Antropometri
a. BB : …………………………… kg
b. PB : ……………………………cm
c. LILA : …………………………… cm
d. LIKA : ……………………………cm
e. LIDA : ……………………………cm
c. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Rambut : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Benjolan : ……………………………
Caput succedaneum: ……………………………
ULK (lingkar Kepala:..............................................
Kelainan : ……………………………
2. Muka
Ekspresi wajah : ……………………………
Penyakit kulit : ……………………………
Edema Wajah : ……………………………
Biru/cyanosis : ……………………………
3. Mata
Simetris : ............................................
Kebersihan : ……………………………
Sklera : ……………………………
Konjugtiva : ……………………………
Tanda Infeksi : ……………………………

4. Hidung
Bentuk : ……………………………
Sekret : ……………………………

PANDUAN PKK 2 34
 Kelainan : ……………………………
Polip : ……………………………
5. Telinga
Bentuk : ……………………………
Sekret : ……………………………
Kelainan : ……………………………
6. Mulut
Kebersihan Mulut : ……………………………
Keadaan Mukosa Bibir : ……………………………
Kelainan :
7. Leher
Pembesaran kelenjar limfe : ……………………………
Pembesaran kelenjar Tiroid : ……………………………
Kelenjar lain yang membesar : ……………………………
Reflek Tokniknck :..........................................
8. Dada
Bentuk : ……………………………
Pernafasan : ……………………………
Benjolan : ……………………………
9. Payudara
Bentuknya : ……………………………
Putting Susu : ……………………………
Benjolan/Massa : ……………………………
10. Abdomen
Bentuk : ……………………………
Kelainan : ……………………………
Tali Pusat : ……………………………
11. Punggung
Bentuk : ……………………………
Kelainan : ……………………………
12. Ektremitas
Ektremitas Atas

PANDUAN PKK 2 35
 - Bentuk : ……………………………
- Jari : ……………………………
- Kuku : ……………………………
- Kelainan : ……………………………
Ektremitas Bawah
- Bentuk : ……………………………
- Jari : ……………………………
- Kuku : ……………………………
- Kelainan : ……………………………
13. Genetalia Laki
Jenis Kelamin : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Dua testis dalam skrotum : ……………………………
Penis berlubang pada ujung : ..............................
Kelainan : ……………………………
14. Genitalia Perempuan
Vagina berlubang : ....................................
Uretra berlubang : ....................................
Ada labia mayora dan minora :.................................
15. Anus
Kelainan : ……………………………
d. Refleks
 Moro : ……………………………
 Rooting : ……………………………
 Tonic neck : ……………………………
 Sucking : ……………………………
 Swallowing : ……………………………
 Walking : ……………………………
 Grasping : ……………………………

e. Pemeriksaan Penunjang
a. HB : …………………………… gr%
PANDUAN PKK 2 36
 b. Gol. Darah : ……………………………

III. ANALISA
Diagnosa Kebidanan
………………………………………………………

IV. PELAKSANAAN
Tanggal : ……………………… Jam:
………………………
1. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
2. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
3. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
4. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
5. Dst........

PANDUAN PKK 2 37
 FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB

NO. REGISTER : ………………………………………….

TEMPAT PENGKAJIAN : ………………………………………….
TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………………………….
JAM PENGKAJIAN : ………………………………………….
OLEH : ………………………………………….

I. S (DATA SUBYEKTIF)
a) Kunjungan Saat Ini
: Kunjungan Pertama : Kunjungan
Ulang
Keluhaan Utama : ……………………………
Riwayat keluhan : ……………………………
b) Riwayat Perkawinan
Kawin : …………………………… kali
Status Perkawinan : ……………………………
Kawin Pertama Umur : …………………………… tahun
Lamanya Nikah : …………………………… tahun
c) Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : …………………………… tahun
Siklus : …………………………… hari
Teratur/Tidak : ……………………………
Lama : …………………………… hari
Sifat Darah : ……………………………
PANDUAN PKK 2 38
 Bau : ……………………………
Flour Albus : …………………………… (ya/tidak)
Dismenorhea : …………………………… (ya/ tidak)
Warnanya : ……………………………
Banyaknya : ……………………………

d) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

G……….P……….A……….
Persalinan Anak Nifas Usia
Hamil Anak
Umur Jenis Komplikasi
ke Tgl Tempat Kompli
kehami Persali Penolong JK BB PB Laktasi
lahir Bersalin Ibu Bayi kasi
lan nan

                     

e) Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai Memakai Berhenti
No
Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
                   
                   

f) Riwayat Kesehatan
a. Penyakit Sistemik yang pernah/sedang diderita
Jantung : ……………………………
Hipertensi : ……………………………
Anemia : ……………………………
Malaria : ……………………………
TBC : ……………………………
Ginjal : ……………………………
Hepatitis : ……………………………
DM : ……………………………
Ashma :……………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
TBC : ……………………………

PANDUAN PKK 2 39
 Malaria : ……………………………
Hepatitis : ……………………………
Ashma : ……………………………
Kejiwaan : ……………………………
DM : ……………………………
c. Ginekologi
Penyakit Neoplasma : ……………………………
Riwayat PHS : ……………………………
Riwayat Infertilitas : ……………………………
Infeksi Alat Reproduksi : ……………………………
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok : ……………………………
Minum Jamu-Jamuan : ……………………………
Minum-Minuman Keras : ……………………………

g) Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi : …………………………… …………………
Macam : …………………………… …………………
Jumlah : …………………………… …………………
Keluhan : …………………………… …………………
Pantangan : …………………………… …………………
Selera : …………………………… …………………
b. Pola Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : …………………………… …………………
Warna : …………………………… …………………
Bau : …………………………… …………………
Konsistensi : …………………………… …………………
Jumlah : …………………………… …………………
Gangguan : …………………………… …………………

PANDUAN PKK 2 40
 c. Pola Aktivitas
Kegiatan Sehari-hari :
……………………………………………………………………..
d. Istirahat/Tidur
Tidur Siang : …………………………… Jam/hari
Tidur Malam : …………………………… Jam/hari
e. Seksulaitas
Frekuensi : …………………………… kali/minggu
Keluhan : ……………………………
f. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi : ……………………………
kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin : ……………………………
Kebiasaan mengganti pakaian dalam : ……………………………
Jenis pakaian dalam yang digunakan : ……………………………
Kebiasaan menggosok gigi : ……………………………
kali/hari
Kebiasaan mencuci rambut : ……………………………
kali/hari
Kebiasaan mengganti pakaian : ……………………………
kali/hari

h) Keadaan Psiko sosial spiritual

 Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi
....................................................................................................................................
 Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai saat ini
....................................................................................................................................
 Dukungan suami dan keluarga
....................................................................................................................................

II. O (DATA OBJEKTIF)

1. Pemeriksaan Umum

PANDUAN PKK 2 41
 a) Keadaan Umum : ……………………………
b) Kesadaran : ……………………………
c) Keadaan emosional : ……………………………
d) Tanda Vital
Tekanan Darah : ……………………………
Nadi : ……………………………
Pernapasan : ……………………………
Suhu Badan : ……………………………
e) Berat Badan : ……………………………
f) Tinggi Badan : ……………………………
g) IMT : ……………………………
h) LILA : ……………………………

2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Rambut : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Benjolan : ……………………………
b) Muka
Ekspresi wajah : ……………………………
Penyakit kulit : ……………………………
Edema Wajah : ……………………………
Biru/cyanosis : ……………………………
c) Mata
Kebersihan : ……………………………
Sklera : ……………………………
Konjugtiva : ……………………………
d) Hidung
Bentuk : ……………………………
Sekret : ……………………………
e) Telinga
Bentuk : ……………………………

PANDUAN PKK 2 42
 Sekret : ……………………………
f) Mulut
Kebersihan Mulut : ……………………………
Luka pada Lidah : ……………………………
Bau Mulut : ……………………………
Keadaan Mukosa Bibir : ……………………………
g) Gigi
Jumlah : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Karang Gigi : ……………………………
h) Leher
Pembesaran kelenjar limfe : ……………………………
Pembesaran kelenjar Tiroid : ……………………………
Kelenjar lain yang membesar : ……………………………
i) Payudara
Bentuknya : ……………………………
Putting Susu : ……………………………
Konsistensi : ……………………………
Ariola Mamae : ……………………………
Benjolan/Massa : ……………………………
Kebersihan : ……………………………
Pembesaran kelenjar pada ketiak : ……………………………
j) Abdomen
Bentuk : ……………………………
bekas Luka oprasi : ……………………………
Massa/tumor : ……………………………
k) Ektremitas
Ektremitas Atas
- Bentuk : ……………………………
- Oedema : ……………………………
- Kuku : ……………………………
Ektremitas Bawah

PANDUAN PKK 2 43
 - Bentuk : ……………………………
- Varises : ……………………………
- Oedema : ……………………………
- Refleks Patella : ……………………………
- Kuku : ……………………………
l) Genetalia Luar
Kebersihan : ……………………………
Oedema : ……………………………
Varises : ……………………………
Jaringan parut : ……………………………
Kelenjar Bartholini : ……………………………
Pengeluaran
 Flour Albus : ……………………………
 Warna : ……………………………
 Banyaknya : ……………………………
 Bau : ……………………………
 Gatal : ……………………………
m) Anus
Hemoroid : ……………………………

3. Pemeriksaan Dalam/Ginekologis (jika diperlukan)

a. Pemeriksaan Inspekulo : ……………………………
Periksa adanya lesi atau keputhan pada vagina :
……………………………
Inspek inserviks : ……………………………
b. Pemeriksaan bimanual
Pastikan gerakan serviks bebas : ……………………………
Tentukan besar dan posisi uterus : ……………………………
Pastikan tidak ada kehamilan : ……………………………
Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa : ……………………………
c. pemeriksaan retovaginal (bila ada indikasi):

PANDUAN PKK 2 44
 Kesulitan menentukan besar uterus retroversi :
……………………………
Adanya tumor pada kavum douglas : ……………………………
4. Pemeriksaan Penunjang
 Urin
PP-Test : …………………………… gr%

III. ANALISA
Diagnosa Kebidanan
………………………………………………………

IV. PELAKSANAAN
Tanggal : ……………………… Jam: …………………
1. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
2. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
3. ………………………………………………………………………………
Evaluasi:
4. Dst......

PANDUAN PKK 2 45