PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI TAHAP KEDUA (PENDIDIK) DI KABUPATEN SUMBAWA

Puskesmas : Moyo Hulu

Tanggal : 22/04/2021

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "YA"

DOSIS I DOSIS 2
PADA KOLOM YANG SESUAI)
NO. NAMA PENERIMA VAKSIN TANGGAL TANGGAL KETERANGAN (DITUNDA/TIDAK
NO REGISTRASI NIK (SESUAI KTP) JK LAHIR PEKERJAAN ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP MEREK VAKSIN SCREENING TGL TANGGAL DIBERIKAN/LANJUT), JELASKAN ALASAN BILA
BPJS NON NON DITUNDA/TIDAK DIBERIKAN
BPJS PBI PBI ANGGOTA PEMBERIAN NO. BATCH PEMBERIAN NO BATCH
VAKSINASI VAKSINASI

JL.GARUDA GG KERAMAT 3 KAMPUNG MANDAR RT.003 RW.008 DESA

1 P-Z0AJJWJA 5204181907890002 TAUFIKURRAHMAN L 19/07/89 STAF UTS 082339988522 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.
LAB.SUMBAWA
MTS AL IKHSAN
2 S-526E327B 5204102104690001 SYAMSUDDIN L 21/04/69 DUSUN MOKONG RT.003 RW.002 DESA MOKONG 082236696334 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.
PELITA

3 P-ZLCE3JYK 5204080711910002 SUBHAN AZHARULLAH L 07/11/91 STAF UTS BRANG BIJI RT.002 RW.001 KEL.BRANG BIJI 081337978950 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

4 P-YZHMTADZ 5204180808910002 YANA KARISMA L 08/08/91 DOSEN UTS BTN BAITI JANNATI RT.005 RW.007 KEL.SAMAPUIN 085338626736 YA CoronaVac 22/04/21 VAKSINASI DITUNDA (PENYINTAS COVID 1 BLN LALU).

5 P-YZTT3F1W 5204085306890001 TRI SUSILAWATI P 13/06/89 DOSEN UTS PANTO DAENG RT.002 RW.007 KEL.BRANG BARA 082339078059 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

15 P-E4FAAA40 5204105411910001 NURLAILY P 14/11/91 STAF UTS DUSUN SEMAMUNG RT.003 RW.002 DESA SEMAMUNG 085238748625 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

7 S-D6A5EA30 5204101011940006 AHMAD JUFRI L MTS AL IKHSAN DUSUN PELITA RT.002 RW.007 DESA MOKONG 085238866613 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.
10/11/94
PELITA
GURU MIN 2 BAGE
8 S-1B8E46A5 5204120501830001 MUHAMMAD SAHIR L 05/01/85 DUSUN DETE ATAS RT.002 RW.001 DESA DETE KEC.LAPE 085338261360 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.
LOKA

GURU MIN 2 BAGE

9 S-29B5198E 5204104706850001 MASUJI P 07/06/85 DUSUN DETE ATAS RT.002 RW.001 DESA DETE KEC.LAPE 082339027897 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.
LOKA

10 P-Z2KZQCEK 5272020701820001 iwan wahyudi L 07/01/82 STAF UTS ASRAMA UTS DESA PERNEK 081339688662 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

11 P-Z2ZI7U3H 5204170405880001 FITRAH DANY L 04/05/88 STAF UTS DUSUN BATU PARA RT.001 RW.001 DESA LANTUNG 082340760874 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

12 P-Z3OHRZBZ 5204221810950001 KURNIAWAN EKA PUTRA L 18/10/95 STAF UTS DUSUN SERING AI BETA RT.003 RW.007 DESA KERATO KEC.UNTER IWES 085205258163 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

13 P-Z4ERN7IX 5203021004900005 MUHAMMAD NURJIHADI L 10/04/90 DOSEN UTS JL.RAYA OLAT MARAT DESA PERNEK 081238026440 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

14 P-Z4RCRS3V 5204262701840002 DENNY HAMBALI L 27/01/84 DOSEN UTS DUSUN DETE BAWA RT.001 RW.006 DESA DETE KEC.LAPE 081239959805 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

GURU MIN 2
10 S-BBAF2B80 5204101405780001 ARIFUDDIN L 04/05/78 DUSUN BAGE LOKA RT.001 RW.005 DESA LITO 082340953825 YA CoronaVac 22/04/21 VAKSIN DITUNDA (TD : 192/100 mmHg)
BAGELOKA
GURU MIN 2 BAGE
16 S-34CDF589 5204100402820002 DAMHUJI L 04/02/82 DUSUN BAGE LOKA RT.002 RW.005 DESA LITO 085338995116 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.
LOKA

BTN HAMAYA GRAHA BLOK A.12 LINGK.SEMBALUN TANJUNG KARANG

17 P-Z5YCEUW3 5271064504910002 IHLANA NAIRFANA P 05/04/91 DOSEN UTS KEC.SEKARBELA 082340177775 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

18 P-Z6GJ929E 5204080512900002 MIFTAHUL ARZAK L 05/12/90 DOSEN UTS BTN BUKIT PERMAI BLOK CC NO.9 A RT.001 RW.007 KEL.SEKETENG 082340009428 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

19 P-Z6Z72TGR 5204085308940001 DINDA FARDILA P 13/08/94 DOSEN UTS KEL.BRANG BARA RT.002 RW.006 BRANG BARA 081917608006 YA CoronaVac 22/04/21 VAKSINASI DITUNDA (ASMA TDK TERKONTROL).

20 P-Z7FDETXC 5204170308900001 PARIS ALI TOPAN L 03/08/90 DOSEN UTS KEL.BRANG BARA RT.002 RW.006 BRANG BARA 082341422255 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

21 P-Z7YMO0R5 5204120709900002 TEGUH IMAN HADINULLAH L 07/09/90 STAF UTS DUSUN BUKIT TINGGI RT.002 RW.010 DESA DETE KEC.LAPE 082247050775 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

22 P-Z8HAOMAV 5204100712670001 HAIRUDDIN L 07/12/67 STAF UTS DUSUN MAKMUR RT.011 RW.006 DESA SEMAMUNG 082340847300 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

23 P-Z8YN2QLU 5204101201860002 IRWAN KURNIAWAN L GURU SDN DUSUN SAYANG RT.002 RW.004 DESA MOKONG 082247205483 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.
12/01/86
MOKONG

24 P-Z9QFCYQE 5204122202900001 IHWAN KHULDI L 22/02/91 STAF UTS DUSUN PERNEK A RT.001 RW.002 DESA PERNEK 082340111788 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

25 P-ZACN2E56 5271041305900001 SHERWIN ARY BUSMAN L 13/05/90 DOSEN UTS UMA SIMA 081803671661 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

26 P-ZAU4HCPF 5204210108950001 AGUS SANTOSO L 01/08/95 DOSEN UTS DUSUN BUKIT TINGGI RT.004 RW.002 DESA LUK KEC.RHEE 082342710178 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

27 P-ZBAAEQD6 5204260203950003 FATURRAHMAN L 02/03/95 STAF UTS DUSUN BLINGAS RT.001 RW.013 DESA LOPOK 081238945438 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

28 P-ZBJ44JF1 5204220703950002 AGUS WAHYUDI L 07/03/95 STAF UTS DUSUN UNTER GEDONG RT.002 RW.005 DESA UMA BERINGIN 081906989166 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

29 P-ZBSDNDZE 5204225501960001 NURNANINGSIH P 15/01/96 STAF UTS DUSUN KEREKEH RT.001 RW.001 DESA KEREKEH 082236394221 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

30 P-ZC0XWLT5 5204064902790001 MILA HIDAYATULLAH P 09/02/79 STAF UTS BTN GRIYA IDOLA BLOK U-7 RT.002 RW.019 LABUHAN BADAS 085333146493 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

31 P-ZCE12Z02 5204066106860001 VIVIN NILA RAKHMATULLAH P 21/06/86 STAF UTS BTN GRIYA IDOLA BLOK U-7 RT.002 RW.019 LABUHAN BADAS 081931750751 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.
32 P-ZCNSHMOI 5207011210900002 FITRA HASRI ROSANDI L 12/10/90 STAF UTS BTN BAITI JANNATI RT.005 RW.007 KEL.SAMAPUIN 081915944984 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

33 P-ZCVYISAY 5204086105820001 WILIA ISMIYARTI P 21/05/82 STAF UTS DUSUN SEMAMUNG RT.003 RW.002 DESA SEMAMUNG 082339822040 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

34 P-ZD751TN8 5271050209890004 MUHAMMAD HIDAYATULLAH L 02/09/89 STAF UTS PERUMAHAN BAITI JANNATI BLOK D3 NO.3 RT.009 RW.007 KEL.SAMAPUIN 082226882206 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

35 P-ZDHW3R1K 5204081312890003 LALU AHMAD TAUBIH L 13/12/89 STAF UTS JL.DR SOETOMO RT.004 RW.008 KEL.PEKAT 081333541461 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

36 P-ZDQADQOC 5272030912880001 WIN ARIGA MANSUR MALONG L 09/12/88 DOSEN UTS KOMPLEK UMA MANGALIK KEL.BRANG BIJI 082144322865 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

37 P-ZDXRE0NW 1901051607900002 KHOTIBUL UMAM L 16/07/90 DOSEN UTS DESA PENYAMUN KEC.PEMALI 082269135063 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

38 P-ZEALVUWP 5204105504780002 SUMARNI P 15/04/78 STAF UTS DUSUN PERNEK A RT.002 RW.002 DESA PERNEK 085333435776 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

39 P-ZEHUEC0I 5204224102910002 NOFITA PEBRIANI P 01/02/91 STAF UTS DUSUN BATU ALANG RT.001 RW.009 DESA LESENG 082339034080 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

40 P-ZEO9NFWO 5204105908830001 Masjumratul Kamar P 19/08/83 STAF UTS DUSUN BATU ALANG RT.002 RW.010 DESA LESENG 085237322066 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

41 P-ZEVB41S1 5204105111850001 MUDRIKAH P 11/11/85 STAF UTS DUSUN PERNEK B RT.003 RW.004 DESA PERNEK 085337433707 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

42 P-ZF2MIL8M 5204100107770027 SAENAL L 01/07/77 STAF UTS DUSUN BATU ALANG RT.001 RW.010 DESA LESENG 085333351752 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

43 P-ZFDD36BP 5204086404960005 LEGGINA REZZY VANGGY P 24/04/96 STAF UTS PANTO DAENG RT.004 RW.007 KEL.BRANG BARA 081353804200 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

44 P-ZFL1N5SE 5204276309960001 ERLIYANI KURNIA P 23/09/96 STAF UTS DUSUN LENANGGUAR A RT.003 RW.002 DESA LENANGGUAR 085253623436 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

45 P-ZFSITCRT 5204086803950005 INDAH NURULITA P 28/03/95 STAF UTS JL.HIJRAH RT.005 RW.001 KEL.LEMPEH 081223238480 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

46 P-ZG4G5IKL 5204086111880007 ERA RAHMAWATI PUTRI P 21/11/88 STAF UTS LINGKUNGAN KARANG GORENG RT.001 RW.006 KEL.BRANG BARA 085338011110 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

47 P-ZGCX16AA 5204264410930002 SERLI OKTAPIANI P 04/10/93 STAF UTS DUSUN LANGAM RT.002 RW.003 DESA LANGAM 081233819348 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

48 P-ZGJ9H7E1 5204224203940001 AYU LEVIA TRYANA P 02/03/94 DOSEN UTS DUSUN GENANG GENIS RT.001 RW.002 KEL.KERATO 081215525495 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

49 P-ZGOCLI4J 5207074109920003 JAYANTI MANDASARI P 01/09/92 DOSEN UTS BTN BUMI ASRI UNTER KETIMIS 081227373729 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

50 P-ZGUSMS0V 5204185506770002 YOSSY DWI ERLIANA P 15/06/77 DOSEN UTS BTN GRIYA IDOLA BLOK N NO.30 RT.002 RW.018 LABUHAN SUMBAWA 08123719810 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

51 P-ZH2ITMBE 5204094212950001 ELIS SUCI PRAPITA SARI ABDU P 02/12/95 DOSEN UTS DUSUN BEKAT RT.004 RW.005 DESA POTO 081916949042 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

52 P-ZHD9Q3K3 5204081301870003 I MADE WIDIARTA L 13/01/87 DOSEN UTS JL.KEBAYAN NO.11 RT.001 RW.009 KEL.BRANG BIJI 08175731377 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

53 P-ZHJ32GC3 5271041211900002 IMAMMUL INSAN L 12/11/90 DOSEN UTS BTN BAITI JANNATI BLOK D3 NO.6 KEL.SAMAPUIN 081805275011 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

54 P-ZHP73TMO 5204081108910001 EFAN YUDHA WINATA L 11/08/91 DOSEN UTS JL.OSAP SIO GANG II NO.9 RT.001 RW.010 KEL.UMA SIMA 081238978173 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

55 P-ZHX4J8SH 5206044110900001 PRATIWI SAKTI P 01/10/90 DOSEN UTS BTN BAITI JANNATI BLOK Q 4 NO.5 KEL.SAMAPUIN 085242589844 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

56 P-ZI3MM4HT 5204085007810004 DINA RAYSA RASYIDI P 10/07/81 STAF UTS BRANG BIJI RT.002 RW.008 KEL.BRANG BIJI 081234840174 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

57 P-ZI9TWJXS 3175022412691001 ALDRIN L 24/12/69 DOSEN UTS DUSUN PASIR RT.003 RW.011 LAB.SUMBAWA 081909003548 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

58 S-109A07DA 5204082306960001 FAHRI JAYADI L 24/06/96 STAF UTS JL.CEDRAWASIH RT.003 RW.005 KEL.BRANG BIJI 082340717084 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

59 P-ZIJTZRRN 5271016104860004 HARTINI P 21/04/86 DOSEN UTS JL.CEDRAWASIH GG.ASDEK RT.003 RW.005 KEL.BRANG BIJI 087753170654 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

60 P-ZIPJVEZZ 5271050807810004 RODIANTO, M. Kom L 08/07/81 STAF UTS LINGKUNGAN SERUNI DESA SELONG 081916348753 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.

61 P-ZIWUX521 5204221011700003 ANWAR SA L 10/11/70 STAF UTS JL.SEMONGKAT NO.11 RT.001 RW.005 DESA KERATO 081237455553 YA CoronaVac 22/04/21 22/04/21 24001921 SUDAH DIVAKSIN DOSIS 1.