SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : ...............................................................

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini ......................., Tanggal ................................., Pukul ............... WIB
telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2/ Kembar 3/ Lainnya
Anak Ke : ......................, Usia Kehamilan : ..........................
Berat Lahir : ...........gram, Panjang Badan ........cm, Lingkar Kepala .........cm
Di : Puskesmas .......................
Alamat : .........................................................................................................

Diberi nama : .........................................................................................................

Dari orang tua ;

Nama Ibu : ..............................................................................., Umur : .......................
NIK : ................................................................................
Nama Ayah : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Kecamatan : ................................................................................
Kab/Kota : ................................................................................

.........................., Tanggal .....................................

Penolong Persalinan

( .......................................... )