KLINIK RAWAT INAP (KRI)

GLOBAL SARANA MEDIKA

Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Jl. Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
No. Telepon : ..........................................................................................................
No. Identitas KTP/SIM/lain : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan
tindakan medis berupa* .................................................................... terhadap diri saya sendiri/
isteri/suami/anak/ayah/ibu** saya, dengan :

Nama : ..........................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
No. Telepon : ..........................................................................................................
No. Identitas KTP/SIM/lain : ..........................................................................................................
Dirawat di Ruang : ..........................................................................................................
No. Rekam Medis : ..........................................................................................................

Dengan tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Dampit, ...............................................................

Saksi-saksi Bidan Yang Membuat

Tanda Tangan Tanda Tangan pernyataan

(.........................................) (.........................................) (.........................................)

Keterangan : * Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

** Lingkari yang dipilih atau coret yang tidak dipilih

“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id
 KLINIK RAWAT INAP (KRI)
GLOBAL SARANA MEDIKA
Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

PENGKAJIAN MEDIS AWAL KAMAR BERSALIN

Jl. Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

Tanggal Masuk / Jam : .................................................

I. DATA PRIBADI
Nama Pasien : .................................................... Nama Suami : ..................................
Umur : ................................................... Umur : ..................................
Pekerjaan : ................................................... Pekerjaan : ..................................
Alamat : .....................................................................................................................
No. Telp : .....................................................................................................................

II. ANAMNESA (S)

Keluhan : .....................................................................................................................
.................................................................................................................................
HPHT : ...............................................................................................................................
HPL : ...............................................................................................................................
His mulai Tanggal : ..................................., Jam : .......................................................
Pengeluaran pervagina :Lendir : Ya/Tidak Darah : Ya/Tidak
Cairan ketuban :Pecah / Belum Tanggal/Jam : ..................................................
Warna : ............................., Berbau : .........................................
Riwayat Alergi Obat-obatan : ....................................................................................................
Riwayat Penyakit : .....................................................................................................
Riwayat KB : Suntik 3 bln/Suntik 1 bln/IUD/Implan/kondom/MOW/MOP
Riwayat Kehamilan dan Persainan yang Lalu
KEA
DAA
KOMPLIKA
TEMPAT PENOLO N
Hamil PERSALINAN SI KEADAAN BBL
PERSALINAN NG SEKA
PERSAINAN
RAN
AB/MOLA/KET

G
KOM
PLIK
NORMAL

ASI
DOKTER
P. LAMA
INFEKSI
RUMAH

SEHAT
BIDAN

HIDUP
SAKIT
LAIN2

INFUS

LAIN2
ALAT

MATI

MATI
IUFD

PKM
AIPS

PMB

HPP

P/L
BB
KE

SU

SC
RS
APB
HT

“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id
 KLINIK RAWAT INAP (KRI)
GLOBAL SARANA MEDIKA
Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

III. PEMERIKSAAN (O) Jl. Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

VITAL SIGN : TD : .............mmHg, Nadi : .......... x/menit, Suhu : ...........C, RR : .............. x/menit
ANTROPOMETRI : BB : ............kg, TB : ..........cm, LILA : ............cm
PALPASI : LEOPOLD I ...............................................................................................
LEOPOLD II ..............................................................................................
LEOPOLD III .............................................................................................
LEOPOLD IV .............................................................................................
AUSKULTASI : DJJ : ...........x/menit, His : .....x/10 menit/......detik
PEMERIKSAAN DALAM : Tanggal, Jam : ....................................., Oleh : ...................
Hasil VT : ..........................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

IV. ASESSMENT (A)

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

V. PENATALAKSANAAN (P)
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id
 KLINIK RAWAT INAP (KRI)
GLOBAL SARANA MEDIKA
Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

OBSERVASI KALA I FASE LATEN Jl. Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

HIS
DJJ TD SUHU NADI
TGL JAM Berapa KET HASIL VT
Lama (x/mnt) (mmHg) (C) (x/mnt)
kali

“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id
 KLINIK RAWAT INAP (KRI)
GLOBAL SARANA MEDIKA
Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

PENAPISAN IBU BERSALIN

Jl. Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

Hari / Tanggal : ...................................................................................................................

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................

NO RUJUK IBU BILA...... YA TIDAK

1. Riwayat bedah sesar
2. Perdarahan pervaginam
3. Kehamilan kurang bulan
4. Ketuban pecah dengan mekonium kental
5. Ketuban pecah lebih dari 24 jam
6. Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan
7. Ikterus
8. Anemia berat
9. Tinggi fundus uteri > 40 cm
10. Preeklamsia berat
11. Demam ( > 38C )
12. Gawat janin
13. Presentasi bukan belakang kepala
14. Tali pusat menumbung
15. Primipara fase aktif persainan dengan kepala 5/5
16. Presentasi ganda
17. Gemeli
18. Syok
19. HIV/AIDS/Hepatitis
20. Anak Mahal

“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id
 KLINIK RAWAT INAP (KRI)
GLOBAL SARANA MEDIKA
Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

CATATAN PERKEMBANGAN NIFAS

Jl. Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

No. Tanggal/Jam Perkembangan Pasien TTD Petugas

“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id
 KLINIK RAWAT INAP (KRI)
GLOBAL SARANA MEDIKA
Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

PEMERIKSAAN BAYI BARU LAHIR

Jl. Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

Nama Bayi : ..........................................................

Lahir Tanggal : ............................., Jam : ..................
Pemeriksaan Tanggal : .......................... Jam : ........................

No. Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
3. Berat Badan ( BB )
4. Panjang Badan ( PB )
5. Kepala
6. Telinga
7. Mata
8. Hidung dan Mulut
9. Leher
10. Dada
11. Bahu, Lengan, dan Tangan
12. Perut
13. Jenis Kelamin L/P
14. Tungkai dan Kaki
15. Punggung
16. Anus
17. Kulit

Catatan : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

PEMERIKSA
Nama Bidan

(................................................)

“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id
 KLINIK RAWAT INAP (KRI)
GLOBAL SARANA MEDIKA
Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

PEMERIKSAAN REFLEK BAYI BARU LAHIR

Jl. Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

Nama Bayi : ........................................................ Tanggal Lahir : .................................. Jenis Kelamin : L / P

No. Jenis Refleks Positif Negatif

1. Refleks Glabellar
2. Refleks Hisap
3. Refleks Genggam
4. Refleks Mencari ( Rooting )
5. Refleks Babinsky
6. Refleks Moro
7. Refleks Berjalan
8. Refleks Merangkak
9. Refleks Muntah
10. Refleks Mengeluarkan Lidah
Kesimpulan

Sidik telapak kaki kiri bayi Sidik telapak kaki kanan bayi Sidik jempol
Tangan kanan ibu

Sidik jempol
Tangan kiri ibu

“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id
 KLINIK RAWAT INAP (KRI)
GLOBAL SARANA MEDIKA
Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

ASUHAN KHUSUS KEBIDANAN

Jl. Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

Nama pasien : ...................................................... Umur : ................................. JK : L / P

Alamat : ...................................................... Tanggal Masuk : ................................. Jam ............

A. SUBJEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : ...............Tahun, Lamanya Haid : ..............hari, Ganti pembalut ...........x/hari
HPHT : ......................................................
HPL : ......................................................
Keluhan : Dysmenorhoe Spotting  Menometrorhagia
Menorrhagia  Metrorhagia
2. Riwayat Psiko Sosial dan Spiritual
Status Perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  Janda
Jumlah Perkawinan : Istri  1x  2x >2x
Suami  1x  2x >2x
Usia Perkawinan : ...............Tahun
Keluarga Terdekat : ......................................................, Hubungan ......................................
Tinggal dengan :  Orang Tua  Suami/Istri  Anak  Sendiri  ...........................
Curiga Penganiayaan/Penelantaran :  Ya  Tidak
Kegiatan Ibadah : ......................................................
Status Emosional : Normal  Tidak Semangat  Tertekan
 Depresi  Cemas  Sulit Tidur
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
G................ P................. A.....................
Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Penyulit JK BB Anak
Pertus Partus Kehamilan Persalinan Persalinan
Sekarang

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil Muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  ...................................................
Hamil Tua :  Pusing  Perdarahan  Gerakan Anak Berkurang  .................................
(khusus diisi untuk pasien obstetric)
 Obat/Vitamin ................................
“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id
 KLINIK RAWAT INAP (KRI)
GLOBAL SARANA MEDIKA
Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

5. Riwayat Penyakit Pasien Jl. Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

 Asma  Jantung  Hipertensi  DM  Tiroid  Eoilepsi  .................................

 Riwayat Operasi................................. Tahun................................
6. Riwayat Penyakit Keluarga
 Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa
 Kelainan Bawaan  Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi Lain-
lain....................
7. Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervicitis Kronis  Endometriosis  Myoma
 Polip Servix  Kanker Kandungan  Operasi Kandungan  Perkosaan
 Fluor Albus : Gatal :  YaTidak, Berbau : Ya Tidak, Warna :
.........................................
 Post Coital Bleeding  Lain-Lain.........................................
8. Riwayat KB
Metode yang pernah dipakai : 1...................................................Lama : .................Tahun
2...................................................Lama : .................Tahun
3...................................................Lama : .................Tahun
Komplikasi dari KB :  Pendarahan  PID/ Radang Panggul  Lain-
lain...........................
9. Pola Eliminasi / Istirahat
Pola Eliminasi : BAK................cc/hari ; warna .................
BAB ................x/hari ; karakteristik .................
Pola Istirahat : ...................................................
Tidur Malam : .................jam/hari ; Tidur Siang : .................jam/hari
 Dengan Obat  Tidak dengan Obat  Keluhan...........................

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ................................ ; Kesadaran : ................................ ; TB :
.......................cm
BB sebelum hamil : .............................kg ; BB setelah hamil : .............................kg
TD : ....................mmHg ; Nadi :.............x/menit ; Suhu : ............C ; Pernapasan : ............x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : ..................................................
Muka : Cloasma :  Ada  Tidak
Mata : conjungtiva merahconjungtiva pucat
 sklera ikterik  conjungtiva pucat
Hidung : Polip  Ada  Tidak
Mulut : Bersih Kotor

“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id
 KLINIK RAWAT INAP (KRI)
GLOBAL SARANA MEDIKA
Nomor. Izin. 503/011/IKRI/421.302/2015

Leher : Pembersaran VenajugularisPembesaranJl.Kel. Tiroid

Gunung Jati No. 8 Rt. 08 Rw. 07 Dampit. Malang

 Pembesaran Limfe
Payudara : Pengeluaran ASI Puting datar/tenggelam Puting Menonjol
Abdomen : Nyeri tekan : Ya Tidak
..................................................
Ekstrimitas Atas : EdemaNormal
Ekstrimitas Bawah :  Edema  Normal
Genetalia : Pengeluaran pervagina : ......................... Banyaknya ................cc
3. Pemeriksaan Penunjang
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
C. ANALISA
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

D. PENATALAKSANAAN
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

PEMERIKSA
Nama Bidan

(................................................)

“ Kesehatan Anda adalah Berkah bagi kami “

Jl. Gunung Jati No. 08 Dampit Malang Telp.( 0341 ) 8591111 Fax. .( 0341 ) 8591111 email:globalsarana.medika@yahoo.co.id