PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

KECAMATAN SUNGAISELAN
DESA SARANGMANDI
Jl. SDN 4 Sungaiselan Desa Sarangmandi Kode Pos 33675

Sarangmandi, 16 Oktober 2019

Nomor : 005/ /19.04.03.2005/2019 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Penting Kabupaten Bangka Tengah
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Di -
Perihal : Surat Permohonan Hibah Aset KOBA

Sehubungan dengan adanya pengadaan Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah
yang berada di Desa Sarangmandi dengan ini kami mengajukan Permohonan Aset tersebut untuk
dihibahkan ke Desa Sarangmandi dengan data terlampir.
Demikian Surat ini kami sampaikan kepada Bapak dan kami sangat mengharapkan
kerjasamanya, dan apabila ada kata-kata kami yang salah atau tidak menyenangkan kami mohon
maaf, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sarangmandi, 16 Oktober 2019

Kepala Desa Sarangmandi

H. SAMSUMIN
 DAFTAR PERMOHONAN HIBAH ASET KEPADA DESA SARANGMANDI

KECAMATAN SUNGAISELAN KABUPATEN BANGKA TENGAH

TAHUN 2019

TAHUN HARGA NILAI

NO NAMA BARANG VOL
PEROLEHAN SATUAN PEROLEHAN

1 Termometer 4 Rp. 48.416 Rp. 96.832

2019
2 Timbangan Bayi 4 Rp. 3.681.000 Rp. 7.362.000

JUMLAH Rp. 7.458.832

Kepala Desa Sarangmandi

H. SAMSUMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
KECAMATAN SUNGAISELAN
DESA SARANGMANDI
Jl. SDN 4 Sungaiselan Desa Sarangmandi Kode Pos 33675

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA

HIBAH ASET BARANG MILIH DAERAH
Nomor : 005/ /19.04.03.2005/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. SAMSUMIN
Jabatan : Kepala Desa Sarangmandi
Alamat : Jl. SD 4 Sungaiselan RT. 04 Dusun I Desa Sarangmandi

Dengan ini menyatakan bersedia menerima Hibah Aset Barang Milik Daerah dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah dengan Rincian Sebagai Berikut :

KEGIATAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN PUSKESMAS (PERALATAN POSYANDU)

TAHUN HARGA NILAI

NO NAMA BARANG VOL
PEROLEHAN SATUAN PEROLEHAN

1 Termometer 4 Rp. 48.416 Rp. 96.832

2019
2 Timbangan Bayi 4 Rp. 3.681.000 Rp. 7.362.000

JUMLAH Rp. 7.458.832

Demikian Pernyataan bersedia menerima Hibah Aset ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sarangmandi, 16 Oktober 2019

Kepala Desa Sarangmandi

H. SAMSUMIN