PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA WANGUNJAYA

KECAMATAN NARINGGUL
KABUPATEN CIANJUR
PERIODE 2022/2028
Sekretariat : Jl. Gunung Sawo No 01 Kp. Wangunjaya Desa Wangunjaya Kecamatan Naringgul
43274

DAFTAR PENERIMAAN BERKAS PERSYARATAN

CALON KEPALA DESA WANGUNJAYA
TAHUN 2022
Nomor Urut Pendaftaran : ……………………………………………………
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Nama Bakal Calon : ……………………………………………………

NO JENIS PERSYARATAN
1 Warga Negara Republik Indonesia (WNI )
2 Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
3 Memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila. Melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republi Indonesia tahun
1945. Serta mempertahankan keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan
Bhineka Tunggal Ika
4 3) Dibuktikan dengan Foto Kopi Ijasah
Berpendidikan Paling Rendah Tamat
Sekolah Menengah Pertama (SMP) atau
sederajat
5 Berusia Paling rendah 25 ( Dua Puluh lima
Tahun ) pada saat mendaftar
6 Bersedia Dicalonkan menjadi Kepala Desa
7 Tidak sedang menjalankan hukuman
Pidana Penjara
Tidak pernah dijatuhi Pidana penjara
berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena
melakukan tindak pidana yang di anacam
8
dengan pidana penjara paling singkat 5
(Lima) atau lebih,
9 Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum tetap.
10 Berbadan Sehat Dari Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD)
11 Bebas Narkoba
KELENGKAPAN BERKAS
URAIAN ADA TIDAK ADA KET
1) Dibuktikan dengan Surat
Keterangan Warga Negara
Republik Indonesia dari Dinas
Kependudukan Dan Pencacatan
sipil
2) Dibuktikan dengan Foto kopi Kartu
Tanda Penduduk (KTP) di legalisir
oleh Dinas Kependudukan Dan
Pencatatan Sipil serta menunjukan
aslinya
3) Dibuktikan denganFoto Kopi Kartu
Keluarga (KK) di legalisir oleh
Dinas Kependudukan Dan
Pencatatan Sipil serta menunjukan
aslinya
Dibuktikan dengan Surat Bertakwa
Kepada Tuhan Yang Maha Esa
Dibuktikan dengan Surat Memegang
teguh dan mengamalkan Pancasila.
Melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republi Indonesia tahun 1945.
Serta mempertahankan keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia Dan
Bhineka Tunggal Ika
1) Dibuktikan dengan Foto Kopi Ijasah
SD dilegalisir serta menunjukan
ijasah aslinya.
2) Dibuktikan dengan Foto Kopi Ijasah
SMP/ sederajat dilegalisir serta
menunjukan ijasah aslinya.
SMA/ Sederajat dilegalisir serta
menunjukan ijasah aslinya.
4) Dibuktikan dengan Foto Kopi Ijasah
Perguruan Tinggi dilegalisir serta
menunjukan ijasah aslinya.
Di buktikasn dengan Foto kopi Akta
Kelahiran di legalisir oleh Dinas
Kependudukan Dan Pencatatan Sipil serta
menunjukan aslinya
Dibuktikan dengan Surat Pernyataan
bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa.
Dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Pengadilan
1) Dibuktikan dengan Surat
PernyataanTidak Pernah dihukum
Penjara Karena melakukan Tindak
Pidana kejahatan dengan hukuman
paling singkat 5 (Lima) Tahun
2) Dibuktikan dengan Surat Dari
Ketua Pengadilan
Dibuktikan dengan surat keterangan dari
Ketua Pengadilan
Dibuktikan dengan Surat Keterangan
Sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD)
Dibuktikan dengan Surat Keterangan
Bebas Narkoba dan Zat Adiktif lainnya
dari Rumah Sakit Umum Daerah atau
Badan Narkotika Nasional (BNN)

12 Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Dibuktikan dengan Surat pernyataan

Desa selama 3 kali masa jabatan tidak pernah menjabat sebagai kepala
Desa selama 3 kali masa jabatan

13 Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa
14 Surat Keterangan Catatan Kepolisisan
(SKCK)
15 Pas Foto Berwarna Terbaru Calon Kepala
Desa
16 Untuk Bakal Calon Kepala Desa yang
masih menjabat sebagai Kepala Desa,
Perangkat Desadisamping harus
memenuhi syarat sebagaimana dimaksud
diatas,juga harus melampirkan :
1) Surat pernyataan belum pernah
di berhentikan dengan hormat
tidak atas permintaan sendiri
dari jabatan kepala desa ,
Perangkat Desa.
2) Surat pernyataan belum pernah
di berhentikan Tidak dengan
hormat dari jabatan kepala desa ,
Perangkat Desa.
3) Surat Pernyataan cuti dari
jabatan, Perangkat Desa
Untuk Bakal Calon Kepala Desa yang
berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil
(PNS) disamping harus memenuhi syarat
sebagaimana dimaksud diatas, juga harus
melampirkan :
1) Izin tertulis dari pejabat Pembina
kepegawaian
2) Surat pernyataan belum pernah
17 diberhentikan dengan hormat
tidak atas permintaan sendiri dar
jabatan/pekerjaannya
3) Surat pernyataan belum pernah
mengundurkan diri jabatan
pekerjaan kecuali bagi mereka
yang mengundurkan diri karena
peraturan perundang-undangan.
18 Membuat Makalah yang memuat Visi Dan
Misi dengan Judul “"Harapan dan
Rencana menuju Wangunjaya yang lebih
baik Dengan Memanfaatkan sumber
Informasi dan Tekhnologi di era
Globalisasi"
19 Izin suami/ Istri
Panitia
Seksi Pendaftaran & ADM Bakal
Calon.
(………………………………..)
Dibuktikan Dengan Surat Daftar Riwayat
Hidup Calon Kepala Desa yang di
tandatangan Oleh Calon Kepala Desa.
Dibuktikan Dengan Surat Keterangan
Catatan Kepolisisan (SKCK) Dari
Kepolisian Resort (Kapolres)
Dibuktikan Dengan Pas Foto Berwarna
Terbaru Calon Kepala Desa dengan latar
belakang merah dengan ukuran 4x6
sebanyak 4 (empat) buah.
1) Di buktikan dengan Surat
pernyataan belum pernah di
berhentikan dengan hormat tidak
atas permintaan sendiri dari jabatan
kepala desa , Perangkat Desa.
2) Dibuktikan dengan Surat pernyataan
belum pernah di berhentikan Tidak
dengan hormat dari jabatan kepala
desa , Perangkat Desa
3) Dibuktikan dengan Surat cuti dari
jabatan Perangkat Desa yang di
tandatangan pimpinan lembaga
terkait.
1) Dibuktikan dengan surat Izin tertulis
dari pejabat Pembina kepegawaian
2) Dibuktikan dengan surat Surat
pernyataan belum pernah
diberhentikan dengan hormat tidak
atas permintaan sendiri dar
jabatan/pekerjaannya
3) Dibuktikan dengan surat pernyataan
belum pernah mengundurkan diri
jabatan pekerjaan kecuali bagi
mereka yang mengundurkan diri
karena peraturan perundang-
undangan.
Dibuktikan dengan Membuat Makalah
yang memuat Visi Dan Misi dengan
Judul ““"Harapan dan Rencana menuju
Wangunjaya yang lebih baik Dengan
Memanfaatkan sumber Informasi dan
Tekhnologi di era Globalisasi"
Di buktikan dengan Surat Izin Suami/
Istri.
Wangunjaya,…….Maret 2022
Pendaftar
(………………………………..)