Desa Kundur, Februari 2024

Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Ketua RT dan RW
Desa Kundur Kecamatan Kundur Barat
Di

Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KETUA RT/RW

Memenuhi ketentuan dalam Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Ketua Rukun

Tetangga dan Rukun Warga Desa Kundur tanggal 04 Februari 2024 dengan ini saya
sampaikan bahwa saya:
Nama :
...............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :
...............................................................................................
Pendidikan :
...............................................................................................
Alamat Rumah :
...............................................................................................
Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon
Ketua Rukun Tetangga / Rukun Warga ......... Desa Kundur, Kecamatan Kundur Barat.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:

No Nama Persyaratan Jumlah
.
1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 1 Rangkap
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, 1 rangkap
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
3. Surat Permohonan menjadi Ketua Rukun Tetangga dan Rukun Warga 1 rangkap
4. Mengisi Surat Pernyataan 1 rangkap
5. Fotokopi kartu tanda penduduk elektronik dan Kartu Keluarga (KK) 2 rangkap
6. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir 2 rangkap
7. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya dan tidak pernah 1 rangkap
dijatuhi pidana penjara dengan hukuman paling singkat 5 (lima)
tahun
8. Surat keterangan sehat (bebas gula, tekanan darah tinggi dan 1 rangkap
kolestrol) dan bebas narkoba
9. Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 cm 2 lembar
10. Daftar riwayat hidup bakal calon kades 1 rangkap

Panitia Pemilihan Ketua Rukun Tetangga dan Rukun Warga

Desa Kundur,
Panitia 1 Panitia 2 Panitia 3

PUTRI INDAHWATI NOPRIADI MUSA

Panitia 4 Panitia 5 Panitia 6

YUSRI RIAN FAZIL ISKANDAR

Coret yang tidak perlu