PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

DESA PURBADANA KECAMATAN KEMBARAN KABUPATEN BANYUMAS

Sekretariat : JL. Kyai Kembar No.31 Kode Pos : 53182

PENGUMUMAN
NOMOR : 01 TAHUN 2022

Mendasarkan Keputusan Kepala Desa Purbadana Kecamatan Kembaran Nomor : 29

Tahun 2022 tanggal 19 Oktober 2022 tentang Pembentukan Panitia P3D Desa
Purbadana dan Tata Tertib P3D Desa Purbadana Nomor : 01 / P3D.PDN / X /
2022, Pemerintah Desa Purbadana Kecamatan Kembaran akan melaksanakan
penjaringan dan penyaringan perangkat desa dengan ketentuan sebagai berikut :

I. FORMASI
Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Purbadana dilaksanakan untuk
mengisi kekosongan jabatan:
a. Kepala Seksi Kesejahteraan (Kasi Kesra)
b. Kepala Seksi Pelayanan (Kasi Pelayanan)
c. Kepala Seksi Pemerintahan (Kasi Pemerintahan)

II. PERSYARATAN
Calon adalah Warga Negara Republik Indonesia yang memenuhi syarat
sebagai berikut:
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta memelihara
dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika;
c. berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Umum atau yang sederajat;
d. berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun
pada saat memasukan berkas lamaran;
e. tidak berstatus sebagai Perangkat Desa;
f. sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter
Pemerintah di Puskesmas;
g. berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Kepolisian
tingkat Kepolisian Resort;
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih, kecuali 5 (lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan yang
berulang-ulang;
i. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap; dan
j. sanggup memenuhi kelengkapan administrasi.
III. PENDAFTARAN
(1) Pendaftaran dilaksanakan selama 3 ( tiga ) hari yaitu tanggal 3,4 dan 5
November 2022.
 Kamis, Tanggal 3 November 2022 pukul 08.00-14.00 WIB (istirahat pukul
12.00-13.00 WIB)
 Jumat, Tanggal 4 November 2022 pukul 08.00- 14.00 WIB (istirahat pukul
11.00-13.00 WIB)
 Sabtu, Tanggal 5 November 2022 Pukul 08.00-14.00 WIB (istirahat Pukul
12.00-13.00 WIB)
(2) Tempat pendaftaran : Sekretariat Panitia Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa ( P3D) di Kantor Kepala Desa Purbadana Jl. Kyai Kembar No.
31 Desa Purbadana Kecamatan Kembaran Kabupaten Banyumas Kode Pos
53182.

(3) Pendaftaran Bakal Calon wajib dilakukan dengan menyerahkan kelengkapan

administrasi yaitu surat lamaran yang diajukan secara tertulis menggunakan
tulisan tangan di atas kertas HVS bermaterai 10.000 kepada Kepala Desa
melalui Panitia Penjaringan dan Penyaringan, dengan wajib melampirkan:
a. Surat Pernyataan yang terdiri dari:
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. setia dan taat kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah;
3. bersedia berbuat baik, jujur dan adil;
4. tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan;
5. tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana
kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara,;
6. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
7. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun telah selesai menjalani
pidana penjara, bersedia mengumumkan secara jujur dan terbuka
kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang ; ( Bermaterai 10.000)
8. bersedia mengundurkan diri dari jabatan lama apabila diangkat dalam
jabatan baru, bagi anggota BPD dan/atau keanggotaannya dalam
lembaga kemasyarakatan desa lainnya;
9. bersedia bertempat tinggal di desa yang bersangkutan setelah
pelantikan dan menjadi penduduk desa setempat paling lambat 6
(enam) bulan setelah pelantikan;
10. pernah/sedang mengabdi di Lembaga Kemasyarakatan Desa (bagi
Bakal calon yang menjadi anggota BPD dan Lembaga Kemasyarakatan
Desa);
11. Tidak akan mengajukan pengunduran diri dari jabatan Perangkat Desa
dalam waktu 5 tahun terhitung sejak dilantik menjadi perangkat desa,
dan apabila melanggar bersedia mengganti seluruh biaya penjaringan
dan penyaringan perangkat desa; ( Bermaterai 10.000)
12. Selama mengikuti proses penjaringan dan penyaringan perangkat desa
di desa Purbadana, tidak sedang/akan mengikuti pendaftaran
penjaringan dan penyaringan di desa lainnya dalam wilayah Kecamatan
Kembaran.
( Bermaterai 10.000)
b. fotokopi ijazah pendidikan dari ijazah pendidikan dasar sampai dengan
 ijazah pendidikan terakhir yang dilegalisir pejabat berwenang;
c. fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atau surat kenal lahir yang dilegalisir
pejabat berwenang (Kepala Desa);
d. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik/Surat Keterangan Pengganti
Kartu Tanda Penduduk Elektronik yang dilegalisir pejabat berwenang
(Kepala Desa);
e. fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir pejabat berwenang (Kepala Desa);
f. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian
tingkat Kepolisian Resort;
g. Asli Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Pemerintah
pada Puskesmas yang menerangkan bahwa yang bersangkutan sehat
jasmani dan rohani;
h. pas foto terbaru dengan background berwarna merah ukuran 4 X 6 cm
sebanyak 4 ( empat) lembar;
i. bagi Bakal Calon dari luar Daerah, melampirkan surat keterangan dari
Pemerintah Desa atau kelurahan pada Kabupaten/Kota masing-masing,
yang menerangkan bahwa Bakal Calon benar-benar penduduk di Desa atau
kelurahan pada Kabupaten/Kota masing-masing; dan
(4) Berkas lamaran dibuat dalam rangkap 2 ( dua ), dengan ketentuan :
a. untuk formasi Jabatan Kepala Seksi Pemerintahan ( Kasi Pemerintahan )
dimasukan dalam stofmap warna biru
b. untuk formasi Jabatan Kepala Seksi Pelayanan ( Kasi Pelayanan )
dimasukan dalam stofmap warna kuning
c. untuk formasi Jabatan Kepala Seksi Kesejahteraan ( Kasi Kesejahteraan )
dimasukan dalam stofmap warna merah
(5) Berkas lamaran dilampiri fotokopi Surat Vaksin/Sertifikat Vaksin Dosis 1, Dosis
2 dan Booster.

IV. PENILAIAN
Calon yang Berhak Mengikuti Ujian wajib mengikuti ujian dan penilaian yang
dilaksanakan oleh Panitia Penjaringan dan Penyaringan. Ujian dan penilaian
meliputi:
a. ujian penyaringan secara tertulis dan uji kemampuan;
b. penilaian terhadap prestasi, dedikasi dan sikap tidak tercela

A. Ujian Penyaringan
1.Pada ujian penyaringan, Calon yang berhak mengikuti ujian dinyatakan
lulus apabila memenuhi nilai minimal ujian 60 ( enam puluh )
2. Materi ujian penyaringan meliputi Undang-Undang Dasar 1945, Undang–
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa serta peraturan pelaksanaannya,
Bahasa Indonesia, Matematika dan Pengetahuan Umum sesuai kurikulum
setingkat Sekolah Menengah Umum/ Sekolah Menengah Atas / Sekolah
Menengah Kejuruan atau yang sederajat.
3. Ujian tertulis dilaksanakan dengan menggunakan soal pilihan ganda
(multiple choice), berjumlah 100 soal dan penilaian dilakukan dengan
menggunakan angka satuan maksimal dengan nilai 100.
4. Pada uji kemampuan terkait materi uji kemampuan adalah kemampuan
mengoperasionalkan komputer dengan nilai skala 0-50 berdasarkan kategori
penilaian yang meliputi :
a. Penguasaan Microsoft Word nilai skala (0-10)
b. Penguasaan Microsoft Excel nilai skala (0-20)
c. Penguasaan Power Point nilai skala (0-10)
d. Penguasaan Internet nilai skala (0-10).
 B. Penilaian Prestasi
(1) Penilaian pendidikan didasarkan ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)
tertinggi yang diraih Calon dengan kriteria penilaian sebagai berikut :
a. SMU/SMA/SMK/Sederajat, nilai 6 (enam);
b. Diploma I (D1), nilai 7 (tujuh);
c. Diploma II (D2), nilai 8 (delapan);
d. Diploma III (D3), nilai 9 (sembilan);
e. Strata 1 (S1), nilai 10 (sepuluh);
f. Strata 2 (S2), nilai 12 (dua belas);
g. Strata 3 (S3), nilai 15 (lima belas).

(2) Penilaian kejuaraan/lomba didasarkan pada kejuaraan/lomba perorangan

yang diperoleh calon sebagai juara 1 (satu) dibuktikan dengan
sertifikat/piagam/surat keterangan dengan cara pengambilan penilaian hanya
diambil 1 (satu) kejuaran/lomba yang sejenis dengan kriteria penilaian
sebagai berikut :
a. Tingkat Desa, nilai 1 (satu);
b. Tingkat Kecamatan, nilai 2 (dua);
c. Tingkat Kabupaten, nilai 3 (tiga);
d. Tingkat Provinsi, nilai 4 (empat);
e. Tingkat Nasional, nilai 5 (lima);
f. Tingkat ASEAN, nilai 6 (enam);
g. Tingkat Asia, nilai 7 (tujuh);
h. Tingkat Internasional, nilai 8 (delapan).

(3) Penilaian Dedikasi didasarkan pada pengabdian yang pernah dan/atau sedang
dilakukan calon di Desa yang bersangkutan sebagai Anggota BPD dan/atau
keanggotaannya dalam lembaga kemasyarakatan desa yang dibentuk oleh
Pemerintah Desa dalam Peraturan Desa tentang Lembaga Kemasyarakatan
Desa. Penilaian dibuktikan dengan surat keterangan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang, dengan kriteria penilaian sebagai berikut :
a. Masa pengabdian di atas 1 sampai dengan 2 tahun dinilai 1;
b. Masa pengabdian di atas 2 sampai dengan 3 tahun dinilai 2;
c. Masa pengabdian di atas 3 sampai dengan 4 tahun dinilai 3;
d. Masa pengabdian di atas 4 sampai dengan 5 tahun dinilai 4;
e. Masa pengabdian di atas 5 sampai dengan 6 tahun dinilai 5;
f. Masa pengabdian di atas 6 sampai dengan 7 tahun dinilai 6;
g. Masa pengabdian di atas 7 sampai dengan 8 tahun dinilai 7;
h. Masa pengabdian di atas 8 sampai dengan 9 tahun dinilai 8;
i. Masa pengabdian di atas 9 tahun dinilai 9;

(4) Penilaian sikap tidak tercela dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian.
V. JADWAL PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

NO. URAIAN KEGIATAN HARI/TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4
I PERSIAPAN
1 Penyusunan Jadwal (Waktu dan Tempat), 25-28 Oktober
RAB, Tata Tertib P3D 2022
2 Permintaan persetujuan jadwal waktu, 27-28 Oktober
tempat dan RAB P3D dan permintaan 2022
pertimbangan Tata Tertib P3D kepada
Kepala Desa.

3 Permohonan konsultasi jadwal waktu, 31 Oktober, 1

tempat, RAB dan Tata Tertib P3D kepada November 2022
Camat

4 Penetapan Jadwal Waktu dan Tempat, 01 November

RAB, Tata Tertib P3D 2022
II PENJARINGAN

1 Pengumuman P3D 01 November

2022
2 Pendaftaran bakal calon 3,4,5 November
2022
3 Penelitian berkas 4,5,7,8
November 2022
4 Melengkapi syarat administrasi & 9,10 November
memberikan penjelasan yang diminta 2022
panitia
5 Pengembalian berkas calon yang tidak 10 November
memenuhi syarat dan Penyusunan BA 2022
Penetapan Calon yang memenuhi
persyaratan administrasi
6 Pengumuman calon yang memenuhi 11 November
persyaratan administrasi 2022
7 Menerima dan meneliti keberatan 11-17 November
masyarakat berkaitan dengan persyaratan 2022
administrasi calon
8 Penyusunan BA Penelitian Keberatan 11-17 November
Masyarakat 2022
9 Usulan calon yang berhak mengikuti ujian 17 November
kepada kepala desa dilampiri BA 2022
Penetapan Calon dan BA Penelitian
Keberatan Masyarakat
10 Penetapan calon yang berhak mengikuti 18 November
ujian oleh Kepala Desa dengan Keputusan 2022
Kepala Desa
11 Pengumuman nama-nama calon yang 18 November
berhak mengikuti ujian 2022
III PENYARINGAN

1 Persiapan pelaksanaan ujian penyaringan 18-19 November

tertulis dan uji kemampuan 2022
2 Penyusunan materi ujian penyaringan 19,21 November
tertulis 2022
3 Pelaksanaan ujian penyaringan tertulis, 22 November
dilanjutkan koreksi, penyusunan BA ujian 2022
penyaringan tertulis dan pengumuman
hasil ujian penyaringan tertulis
4 Pelaksanaan uji kemampuan (komputer) 22 November
yang diikuti oleh calon yang lulus ujian 2022
penyaringan tertulis (memenuhi nilai
minimal ujian)
5 Penilaian prestasi dan dedikasi 22 November
2022
6 Rekapitulasi nilai ujian penyaringan 22 November
tertulis, uji kemampuan, prestasi dan 2022
dedikasi
7 Pengumuman hasil ujian penyaringan 22 November
tertulis, uji kemampuan, prestasi dan 2022
dedikasi
IV PELAPORAN
1 Laporan hasil P3D kepada kepala desa, 23 November
dilampiri : 2022
1. BA calon yang lulus dan memperoleh
peringkat 1, 2 dan 3
2. Dokumen proses pelaksanaan P3D
(Jadwal, RAB, tata tertib, berkas
lamaran, BA, berkas penilaian)

2 Kepala Desa melaporkan hasil P3D kepada 24 November

Camat untuk mendapatkan rekomendasi 2022

V REKOMENDASI CAMAT
1 Penerbitan rekomendasi Camat atas hasil 25 November
P3D 2022

VI PELANTIKAN
1 Pembuatan SK Perangkat Desa 28 November
2022
2 Pelantikan perangkat desa 30 November
2022

Purbadana, 27 Oktober 2022

Mengetahui, Panitia P3D Desa Purbadana
Kepala Desa Purbadana Ketua

WARSITO MOCH TAUFIK HIDAYAT

 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA

 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945 DAN PEMERINTAH

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Setia dan taat
kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945 dan Pemerintah.
Apabila dikemudian hari saya terbukti tidak setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia dan Pemerintah, saya siap diproses sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERBUAT BAIK, JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia
berbuat baik, jujur dan adil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN
PERCOBAAN

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak sedang
menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA KARENA TINDAK PIDANA
KEJAHATAN KESENGAJAAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak sedang
menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

DINNUR RAIS KHAIRIN

NISA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANGTELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten
Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat

Desa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan

untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa
Purbadana Kecamatan Kembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7
ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November
2022
Yang membuat
pernyataan

materai
10.000

DINNUR RAIS
KHAIRIN NISA
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUMUMKAN SECARA JUJUR DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA
PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN YANG BERULANG-ULANG
[khusus bagi calon yang 5 (lima) telah selesai menjalani pidana penjara]

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa saya pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA BPD DAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN
DESA APABILA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA
[khusus bagi calon yang menjadi anggota BPD dan Lembaga Kemasyarakatan Desa]

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia
mengundurkan diri dari anggota BPD dan Lembaga Kemasyarakatan Desa apabila
diangkat menjadi perangkat desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA PURBADANA SETELAH PELANTIKAN DAN
MENJADI PENDUDUK DESA PURBADANA PALING LAMBAT 6 (ENAM) BULAN SETELAH
PELANTIKAN
[khusus bagi calon dari luar desa setempat]

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia :

1. bertempat tinggal di desa Purbadana setelah pelantikan, dengan ketentuan 1 (satu)

hari sebelum pelantikan bisa menunjukan alamat tempat tinggalnya.

2. menjadi penduduk desa Purbadana paling lambat 6 (enam) bulan setelah pelantikan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pernah / sedang mengabdi di Lembaga

Kemasyarakatan Desa .............. (sebutkan nama LKDnya) yaitu sebagai
Pengurus LKD (sebutkan nama LKDnya) selama .... (........) tahun yaitu dari
tahun ..... sampai dengan tahun .....

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA

Saksi- Saksi :

1. ................................ ..................................

2. ................................ ..................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PERANGKAT DESA DALAM WAKTU 5
TAHUN TERHITUNG SEJAK DILANTIK MENJADI PERANGKAT

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia tidak
akan mengajukan pengunduran diri dari jabatan Perangkat Desa dalam waktu 5 tahun
terhitung sejak dilantik menjadi perangkat desa, dan apabila melanggar bersedia
mengganti seluruh biaya penjaringan dan penyaringan perangkat desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 4 ayat (6) huruf a.11 Peraturan Panitia Penjaringan
dan Penyaringan Perangkat Desa Purbadana Nomor 01 / P3D.PDN / X / 2022 tentang Tata Tertib
Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, Desa Purbadana Kecamatan Kembaran Kabupaten
Banyumas Tahun 2022.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

materai
10.000

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG/AKAN MENGIKUTI PENDAFTARAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN DI
DESA LAIN

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : DINNUR RAIS KHAIRIN NISA
b. Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Juni 1996
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 - Kesekretariatan
f. Alamat tempat tinggal : Desa Kramat RT.003 RW.002
Kecamatan Kembaran, Kabupaten Banyumas.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia tidak
sedang/akan mengikuti pendaftaran penjaringan dan penyaringan di desa lainnya
dalam wilayah Kecamatan Kembaran selama mengikuti proses penjaringan dan
penyaringan perangkat desa di desa Purbadana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Purbadana Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 4 ayat (6) huruf a.12 Peraturan Panitia Penjaringan
dan Penyaringan Perangkat Desa Purbadana Nomor 01 / P3D.PDN / X / 2022 tentang Tata Tertib
Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, Desa Purbadana Kecamatan Kembaran Kabupaten
Banyumas Tahun 2022.

Dibuat di Kramat
pada tanggal 3 November 2022
Yang membuat pernyataan

materai
10.000

DINNUR RAIS KHAIRIN NISA