PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

DESA KARANGSARI KECAMATAN KEMBARAN KABUPATEN BANYUMAS

Alamat Sekretariat: Kantor Balai Desa Karangsari (Jln. Balai Desa No. 45. Desa Karangsari)

PENGUMUMAN
NOMOR : 01 TAHUN 2022

Mendasarkan Keputusan Kepala Desa Karangsari Kecamatan Kembaran Nomor : 19

Tahun 2022 Tanggal 20 Oktober 2022 tentang Pembentukan Panitia P3D Desa
Karangsari dan Tata Tertib P3D Desa Karangsari Nomor 01 Tahun 2022, Pemerintah
Desa Karangsari Kecamatan Kembaran akan melaksanakan penjaringan dan
penyaringan perangkat desa dengan ketentuan sebagai berikut:

I. FORMASI
Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Karangsari dilaksanakan untuk
mengisi kekosongan jabatan:
a. Kaur Perencanaan

II. PERSYARATAN
Calon adalah Warga Negara Republik Indonesia yang memenuhi syarat sebagai
berikut:
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta memelihara dan
mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika;
c. berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Umum atau yang sederajat;
d. berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun pada
saat memasukan berkas lamaran;
e. tidak berstatus sebagai Perangkat Desa;
f. sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter
Pemerintah di Puskesmas;
g. berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Kepolisian
tingkat Kepolisian Resort;
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali
5 (lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang;
i. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum tetap; dan
j. sanggup memenuhi kelengkapan administrasi.
k. Peserta bisa download Informasi dan surat pernyataan pada link :

III. PENDAFTARAN
Pendaftaran dilaksanakan selama 3 (Tiga) hari tanggal 3, 4, 5 November 2022

Pendaftaran Bakal Calon wajib dilakukan dengan menyerahkan kelengkapan

administrasi yaitu surat lamaran yang diajukan secara tertulis di atas kertas
segel/bermeterai kepada Kepala Desa Karangsari melalui Panitia Penjaringan dan
Penyaringan, dengan wajib melampirkan:
a. Surat Pernyataan yang terdiri dari:
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
 2. setia dan taat kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah;
3. bersedia berbuat baik, jujur dan adil;
4. tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan;
5. tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana
kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara;
6. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap (bermaterai 10.000);
7. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih, kecuali 5 (lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara, bersedia
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan yang
berulang-ulang (bermaterai 10.000);
8. bersedia mengundurkan diri dari jabatan lama apabila diangkat dalam
jabatan baru, bagi anggota BPD dan/atau keanggotaannya dalam lembaga
kemasyarakatan desa lainnya (bermaterai 10.000);
9. bersedia bertempat tinggal di desa yang bersangkutan setelah pelantikan
dan menjadi penduduk desa setempat paling lambat 6 (enam) bulan setelah
pelantikan (bermaterai 10.000);
10. pernah/sedang mengabdi di Lembaga Kemasyarakatan Desa;
11. Tidak akan mengajukan pengunduran diri dari jabatan Perangkat Desa
dalam waktu 5 tahun terhitung sejak dilantik menjadi perangkat desa, dan
apabila melanggar bersedia mengganti biaya penjaringan dan penyaringan
perangkat desa (bermaterai 10.000);
12. Selama mengikuti proses penjaringan dan penyaringan perangkat desa di
desa Karangsari, tidak akan mengikuti pendaftaran penjaringan dan
penyaringan di desa lainnya dalam wilayah Kecamatan Kembaran
(bermaterai 10.000).
b. fotokopi ijazah pendidikan dari ijazah pendidikan dasar sampai dengan ijazah
pendidikan terakhir yang dilegalisir pejabat berwenang;
c. fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atau surat kenal lahir yang dilegalisir pejabat
berwenang (Kepala Desa);
d. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik/Surat Keterangan Pengganti Kartu
Tanda Penduduk Elektronik yang dilegalisir pejabat berwenang (Kepala Desa);
e. fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir pejabat berwenang (Kepala Desa);
f. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian
tingkat Kepolisian Resort dengan mencantumkan lokasi pendaftaran;
g. Asli Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Pemerintah
pada Puskesmas yang menerangkan bahwa yang bersangkutan sehat jasmani
dan rohani;
h. pas foto berwarna dengan ukuran 4 X 6 centimeter sebanyak 6 lembar,
background warna merah;
i. Fotokopi surat vaksin/ sertifikat vaksin minimal dosis 2;
j. bagi Bakal Calon dari luar Daerah, melampirkan surat keterangan dari
Pemerintah Desa atau kelurahan pada Kabupaten/Kota masing-masing, yang
menerangkan bahwa Bakal Calon benar-benar penduduk di Desa atau
 kelurahan pada Kabupaten/Kota masing-masing; dan

Berkas lamaran dibuat dalam rangkap 2, dengan ketentuan dimasukan dalam

stofmap warna merah.

IV. PENILAIAN
Calon yang Berhak Mengikuti Ujian wajib mengikuti ujian dan penilaian yang
dilaksanakan oleh Panitia Penjaringan dan Penyaringan.
Ujian dan penilaian meliputi:
1. ujian penyaringan secara tertulis dan uji kemampuan;
2. penilaian terhadap prestasi, dedikasi dan sikap tidak tercela

A. Ujian Penyaringan
1. Pada ujian penyaringan Calon yang berhak mengikuti ujian dinyatakan
lulus apabila memenuhi nilai minimal ujian 60 (Enam Puluh).
2. Materi ujian penyaringan meliputi Undang-Undang Dasar 1945, Undang–
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa serta peraturan
pelaksanaannya, Bahasa Indonesia, Matematika dan Pengetahuan Umum
sesuai kurikulum setingkat Sekolah Menengah Umum/ Sekolah Menengah
Atas / Sekolah Menengah Kejuruan atau yang sederajat.
3. Ujian tertulis dilaksanakan dengan menggunakan soal pilihan ganda
(multiple choice), berjumlah 100 soal dan penilaian dilakukan dengan
menggunakan angka satuan maksimal dengan nilai 100.
4. Pada uji kemampuan terkait materi uji kemampuan adalah kemampuan
mengoperasionalkan komputer dengan nilai skala 0-50 berdasarkan
kategori penilaian yang meliputi :
a) Penguasaan Microsoft Word
b) Penguasaan Microsoft Excel
c) Penguasaan Microsoft Power Point
d) Penguasaan Internet

B. Penilaian Pestasi
I. Penilaian pendidikan didasarkan ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar
(STTB) tertinggi yang diraih Calon dengan kriteria penilaian sebagai berikut:
a. SMU/SMA/SMK/Sederajat, nilai 6 (enam);
b. Diploma I (D1), nilai 7 (tujuh);
c. Diploma II (D2), nilai 8 (delapan);
d. Diploma III (D3), nilai 9 (sembilan);
e. Strata 1 (S1), nilai 10 (sepuluh);
f. Strata 2 (S2), nilai 12 (dua belas);
g. Strata 3 (S3), nilai 15 (lima belas).

2. Penilaian kejuaraan/lomba didasarkan pada kejuaraan/lomba perorangan

yang diperoleh calon sebagai juara 1 (satu) dibuktikan dengan
sertifikat/piagam/surat keterangan dengan cara pengambilan penilaian hanya
diambil 1 (satu) kejuaran/lomba yang sejenis dengan kriteria penilaian
sebagai berikut :
a. Tingkat Desa, nilai 1 (satu);
b. Tingkat Kecamatan, nilai 2 (dua);
c. Tingkat Kabupaten, nilai 3 (tiga);
d. Tingkat Provinsi, nilai 4 (empat);
 e. Tingkat Nasional, nilai 5 (lima);
f. Tingkat ASEAN, nilai 6 (enam);
g. Tingkat Asia, nilai 7 (tujuh);
h. Tingkat Internasional, nilai 8 (delapan).

3. Penilaian Dedikasi didasarkan pada pengabdian yang pernah dan/atau

sedang dilakukan calon di Desa yang bersangkutan sebagai Anggota BPD
dan/atau keanggotaannya dalam lembaga kemasyarakatan desa yang dibentuk
oleh Pemerintah Desa dalam Peraturan Desa tentang Lembaga
Kemasyarakatan Desa. Penilaian dibuktikan dengan surat keterangan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang, dengan kriteria penilaian sebagai
berikut:
a. Masa pengabdian di atas 1 sampai dengan 2 tahun dinilai 1;
b. Masa pengabdian di atas 2 sampai dengan 3 tahun dinilai 2;
c. Masa pengabdian di atas 3 sampai dengan 4 tahun dinilai 3;
d. Masa pengabdian di atas 4 sampai dengan 5 tahun dinilai 4;
e. Masa pengabdian di atas 5 sampai dengan 6 tahun dinilai 5;
f. Masa pengabdian di atas 6 sampai dengan 7 tahun dinilai 6;
g. Masa pengabdian di atas 7 sampai dengan 8 tahun dinilai 7;
h. Masa pengabdian di atas 8 sampai dengan 9 tahun dinilai 8;
i. Masa pengabdian di atas 9 tahun dinilai 9;

4. Penilaian sikap tidak terceladibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan

Kepolisian.

V. JADWAL PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

NO. URAIAN KEGIATAN HARI/TANGGAL KETERANGAN
1 2 3 4
I PERSIAPAN
1 Penyusunan Jadwal Waktu dan Tempat, RAB, Tata Tertib P3D 26 Oktober 2022
2 Permintaan persetujuan jadwal waktu, tempat dan RAB P3D 26-27 Oktober 2022
dan permintaan pertimbangan Tata Tertib P3D kepada Kepala
Desa.
3 Permohonan konsultasi jadwal waktu, tempat, RAB dan Tata 27 Oktober 2022
Tertib P3D kepada Camat
4 Penetapan Jadwal Waktu dan Tempat, RAB, Tata Tertib P3D 27 Oktober 2022
II PENJARINGAN
1 Pengumuman P3D 27 Oktober 2022
2 Pendaftaran bakal calon 3,4,5 November 2022
3 Penelitian berkas 4,5,7,8 November
2022
4 Melengkapi syarat administrasi & memberikan penjelasan 9,10 November 2022
yang diminta panitia
5 Pengembalian berkas calon yang tidak memenuhi syarat dan 10 November 2022
Penyusunan BA Penetapan Calon yang memenuhi persyaratan
administrasi
6 Pengumuman calon yang memenuhi persyaratan administrasi 10 November 2022
7 Menerima dan meneliti keberatan masyarakat berkaitan 10,11,12,14,15,16,17
dengan persyaratan administrasi calon November 2022
8 Penyusunan BA Penelitian Keberatan Masyarakat 10,11,12,14,15,16,17
November 2022
9 Usulan calon yang berhak mengikuti ujian kepada kepala 17 November 2022
desa dilampiri BA Penetapan Calon dan BA Penelitian
Keberatan Masyarakat
10 Penetapan calon yang berhak mengikuti ujian oleh Kepala 18 November 2022
Desa dengan Keputusan Kepala Desa
11 Pengumuman nama-nama calon yang berhak mengikuti ujian 18 November 2022
III PENYARINGAN
1 Persiapan pelaksanaan ujian penyaringan tertulis dan uji 18-19 November 2022
kemampuan
2 Penyusunan materi ujian penyaringan tertulis 19,21 November 2022
3 Pelaksanaan ujian penyaringan tertulis, dilanjutkan koreksi, 22 November 2022
penyusunan BA ujian penyaringan tertulis dan pengumuman
hasil ujian penyaringan tertulis
4 Pelaksanaan uji kemampuan (komputer) yang diikuti oleh 22 November 2022
calon yang lulus ujian penyaringan tertulis (memenuhi nilai
minimal ujian)
5 Penilaian prestasi dan dedikasi 22 November 2022
6 Rekapitulasi nilai ujian penyaringan tertulis, uji kemampuan, 22 November 2022
prestasi dan dedikasi
7 Pengumuman hasil ujian penyaringan tertulis, uji 22 November 2022
kemampuan, prestasi dan dedikasi
IV PELAPORAN
1 Laporan hasil P3D kepada kepala desa, dilampiri : 23 November 2022
1. BA calon yang lulus dan memperoleh peringkat 1, 2 dan 3
2. Dokumen proses pelaksanaan P3D (Jadwal, RAB, tata
tertib, berkas lamaran, BA, berkas penilaian)
2 Kepala Desa melaporkan hasil P3D kepada Camat untuk 24 November 2022
mendapatkan rekomendasi
V REKOMENDASI CAMAT
1 Penerbitan rekomendasi Camat atas hasil P3D 25 November 2022
VI PELANTIKAN
1 Pembuatan SK Perangkat Desa 28 November 2022
2 Pelantikan perangkat desa 28/29/30 November
2022
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk

memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan
Kembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

........................................
 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945 DAN PEMERINTAH

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Setia dan
taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945 dan
Pemerintah. Apabila dikemudian hari saya terbukti tidak setia dan taat kepada Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia dan Pemerintah, saya siap diproses sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk

memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan
Kembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

........................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERBUAT BAIK, JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia
berbuat baik, jujur dan adil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk

memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan
Kembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

........................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN
PERCOBAAN

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak sedang
menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk

memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan
Kembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

........................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA KARENA TINDAK PIDANA
KEJAHATAN KESENGAJAAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak sedang
menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk

memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan
Kembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

........................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk

memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan
Kembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

........................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk

memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan
Keembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

........................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA BPD DAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN
DESA APABILA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia
mengundurkan diri dari anggota BPD dan Lembaga Kemasyarakatan Desa apabila
diangkat menjadi perangkat desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk

memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan
Kembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

........................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA KARANGSARI SETELAH PELANTIKAN DAN
MENJADI PENDUDUK DESA KARANGSARI PALING LAMBAT 6 (ENAM) BULAN SETELAH
PELANTIKAN

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia :
1. bertempat tinggal di desa Karangsari setelah pelantikan, dengan ketentuan 1
(satu) hari sebelum pelantikan bisa menunjukan alamat tempat tinggalnya.
2. menjadi penduduk desa Karangsari paling lambat 6 (enam) bulan setelah
pelantikan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk

memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan
Kembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pernah/ sedang mengabdi di Lembaga

Kemasyarakatan Desa ................. (sebutkan nama Desanya) yaitu sebagai Pengurus LKD
(Sebutkan nama LKDnya) .................. Selama ........ tahun yaitu dari tahun ........... sampai
dengan tahun ...........

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

........................................

Saksi- Saksi :

1. .................................... ....................................

2. .................................... ....................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN
PERANGKAT DESA DALAM WAKTU 5 (LIMA) TAHUN

Yang bertanda di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak akan
mengajukan pengunduran diri dari jabatan Perangkat Desa dalam waktu 5 (lima) tahun
terhitung sejak dilantik menjadi perangkat desa, dan apabila melanggar bersedia mengganti
biaya penjaringan dan penyaringan perangkat desa;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk

memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan
Kembaran tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati
Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

........................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGIKUTI PENDAFTARAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN DI DESA
LAINNYA DALAM WILAYAH KECAMATAN KEMBARAN

Yang bertanda di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
c. Jenis Kelamin : ..................................................................
d. Agama : ..................................................................
e. Pendidikan : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa selama
mengikuti proses penjaringan dan penyaringan perangkat desa di desa Karangsari, tidak akan
mengikuti pendaftaran penjaringan dan penyaringan di desa lainnya dalam wilayah Kecamatan
Kembaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi
persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Karangsari Kecamatan Kembaran
tahun 2022 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas
Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Perangkat Desa.

Dibuat di .........................
pada tanggal .........................
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

........................................