No Uraian Syarat Calon Keterangan

1 Surat Permohonan Ke Panitia Pilsang; Dibuat oleh Balon

2 Daftar Riwayat Hidup; Dibuat oleh Balon
3 Foto Copy KTP & KK di legalisir; Capil
4 Foto Copy Akte Kelahiran di legalisir; Capil
5 Foto Copy Ijazah dilegalisir; Sekolah Asal / Dikbud
6 Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Dibuat oleh Balon
Esa di atas materai;
7 Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Dibuat oleh Balon
Pancasila, UUD 45, NKRI, mempertahankan dan
memelihara keutuhan NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika,
yang dibuat di atas materai;
8 Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai sangadi Dibuat oleh Calon
di atas materai;
9 surat pemyataan siap menerima dan mengakui hasil Dibuat oleh Balon
pemilihan sangadi dengan sadar dan penuh tanggung
jawab di atas materai;
10 surat pemyataan sanggup bertempat tinggal Dibuat oleh Balon
diwilayah desa setempat selama menjabat sangadi;
(bagi balon dari luar desa);
11 Surat Pernyataan tidak akan melakukan politik uang; Dibuat oleh Balon
diatas materai;
12 Surat Pernyataan Sanggup berkelakuan baik, jujur dan Dibuat oleh Balon
adil, di atas materai;
13 Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman Pengadilan Negeri
penjara;
14 Surat Keterangan tidak pernah di jatuhi hukuman Pengadilan Negeri
penjara, karena melakukan pidana paling singkat 5
tahun atau lebih;
15 Surat Keterangan tidak sedang di cabut hak pilihnya; Pengadilan Negeri
16 Surat Keterangan SKCK; Polres Bolmut
17 Surat Keterangan tidak pernah menjadi sangadi 3 Camat
periode;
18 Surat Keterangan Tidak Pernah Mengundurkan diri dari Dinas PMD
sangadi;
19 Surat Keterangan Berbadan Sehat; RSUD Bolmut
20 Surat Izin Dari Bupati Bagi Balon dari ASN; Bupati
21 Surat izin cuti dari Camat atas nama Bupati bagi Balon Camat
Sangadi yang masih aktif;
22 Surat izin cuti dari sangadi bagi perangkat desa; Sangadi
23 Surat Pernyataan Mundur bagi Balon dari BPD bila Dibuat Oleh Calon
ditetapkan menjadi Calon Sangadi; ditujukan ke Bupati.
24 Foto Copy Dokumen LPPD bagi Balon dari Mantan Oleh Balon dari Mantan
Sangadi; Sangadi
25 Naskah Visi dan Misi Balon; Dibuat Oleh Balon
26 Phas Foto 4x6 berwarna (4 lembar); Oleh Balon
CHEKLIST PERSYARATAN BALON SANGADI

# Berkas di buat 3 Rangkap :

1. Untuk Panitia Pilsang Desa (Asli)
2. Untuk Sub Panitia Kecamatan (Foto Copy)
3. Untuk Panitia Kabupaten (Foto Copy)