0RGHO

37%$1.5$.<$7,1'21(6,$ 3(56(52 7EN

.$1725&$%$1*3$/$1*.$5$<$
81,75$-$:$/,
-O5DMDZDOL,QGXN3DODQJND5D\D7HOS  )D[  




685$73(502+21$15(6758.785,6$6,


<DQJEHUWDQGDWDQJDQGLEDZDKLQL

 1DPD    $1'5,,5$:$1
 1,.    
 7HPSDW 7DQJJDO/DKLU 7XPEDQJ0DQJJX-XQL
 $ODPDW/HQJNDS  -O+LX3XWLK*J%DPEDQJ
 .HOXUDKDQ   %XNLW7XQJJDO
 .HFDPDWDQ   -HNDQ5D\D
 .DEXSDWHQ.RG\D  3DODQJND5D\D.RGH3RV
 3URSLQVL.DOLPDQWDQ7HQJDK  1R7HOHSRQ««««««««««««

6HKXEXQJDQ GHQJDQ IDVLOLWDV .XSHGHV \DQJ WHODK VD\D WHULPD GDUL 37 %DQN 5DN\DW ,QGRQHVLD
3HUVHUR  7EN.DQWRU&DEDQJ8QLW 5DMDZDOL EHUGDVDUNDQ 6XUDW 3HQJDNXDQ+XWDQJ QRPRU  ±
±±WDQJJDO2NWREHUGHQJDQLQLPHQJDMXNDQSHUPRKRQDQUHVWUXNWXULVDVL
.XSHGHVNDUHQDSHQJDODPLSHQXUXQDQXVDKDGDQPHPLOLKVNHPDUHVWUXNWXULVDVL.XSHGHVVHEDJDL
EHULNXW FKHFNOLVWVDODKVDWX 


 .HULQJDQDQDQJVXUDQSRNRNGDQEXQJDGHQJDQSHUSDQMDQJDQMDQJNDZDNWX

 3HQXQGDDQSHPED\DUDQDQJVXUDQSRNRNVHODPDEXODQEXODQEXODQ FRUHWVDODK
VDWX  GDQ DQJVXUDQEXQJD WHWDS GLED\DU VHWLDS EXODQ VHUWD SHUSDQMDQJDQ MDQJND ZDNWX
VHODPD EXODQ 

 3HQXQGDDQ $QJVXUDQ 3RNRN GDQ EXQJD PDNVLPDO VHODPD  HQDP  EXODQ VHUWD
SHUSDQMDQJDQMDQJNDZDNWXVHODPD EXODQ 

 6NHPDNHULQJDQDQODLQQ\DVHVXDLGHQJDQNHWHQWXDQ%DQN

'HPLNLDQXQWXN GDSDW GLSURVHV EDQNOHELKODQMXW 3HUVHWXMXDQDWDV SHUPRKRQDQLQLNDPL VHUDKNDQ
VHVXDLSHQLODLDQGDQNHWHQWXDQ\DQJEHUODNXSDGDEDQN

7HULPDNDVLK

3DODQJND5D\D6HSWHPEHU
<DQJ%HUPRKRQ





««««««««««««««« 

















,QWHJULW\3URIHVVLRQDOLVP7UXVW,QQRYDWLRQ&XVWRPHU&HQWULF
 Model 54
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk
KANTOR CABANG PALANGKA RAYA
UNIT RAJAWALI
Jl. Rajawali Induk, Palangka Raya Telp : (0537) 31414 Fax : (0537) 31371

SURAT PERMOHONAN RESTRUKTURISASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ANDRI IRAWAN

2. NIK : 6271031706870013
3. Tempat & Tanggal Lahir : Tumbang Manggu, 17 Juni 1987
4. Alamat Lengkap : Jl Hiu Putih Gg Bambang
5. Kelurahan : Bukit Tunggal
6. Kecamatan : Jekan Raya
7. Kabupaten/Kodya : Palangka Raya Kode Pos : 73112
8. Propinsi : Kalimantan Tengah No. Telepon : ……………….……………….

Sehubungan dengan fasilitas Kupedes yang telah saya terima dari PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero), Tbk Kantor Cabang/Unit Rajawali berdasarkan Surat Pengakuan Hutang nomor 4541 –
01 – 015293 – 10 -1 tanggal 18 Oktober 2021, dengan ini mengajukan permohonan restrukturisasi
Kupedes karena pengalami penurunan usaha dan memilih skema restrukturisasi Kupedes sebagai
berikut : (checklist salah satu)

Keringanan angsuran pokok dan bunga dengan perpanjangan jangka waktu

Penundaan pembayaran angsuran pokok selama 3 bulan / 6 bulan/ / 12 bulan (coret salah
satu) dan angsuranbunga tetap dibayar setiap bulan serta perpanjangan jangka waktu
selama .......(bulan)

Penundaan Angsuran Pokok dan bunga maksimal selama 6 (enam) bulan serta
perpanjangan jangka waktuselama ........(bulan)

Skema keringanan lainnya sesuai dengan ketentuan Bank

Demikian untuk dapat diproses bank lebih lanjut. Persetujuan atas permohonan ini kami serahkan
sesuai penilaian dan ketentuan yang berlaku pada bank.

Terima kasih.

Palangka Raya, September 2023

Yang Bermohon

(………………………………………)

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric