PEIIIERINTATI I(ABUPATEN ROTE NDAO

SEKRETARIAT DAERAII
I
Kompleks Perkantorart Bumi Ti'i Langga Permai
Jalan Lekunik - Baa Telpon I Fax. (0380) 87 1314
Web site: www. rotendaokab.go. id

Ba'a, 9 Agustus 2022

Kepada
Nomor 800 f7*u6 /BKPP 2.L Yth. Kepala Perangkat Daerah Lingkup
Lampiran 2 (dua) lembar Pemerintah Kab. Rote Ndao
Hal Pendataan Pegawai Non ASN Masing-masing
(Honorer) di
Tempat.

Dalam rangka Pendataan Pegawai Non ASN (Honorer) di

Lingkungan Pemerintah Daerah sebagai tindak lanjut dari Sural:
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Nomor :

B/ 1511/M.SM.Ol.OOl2O22 tanggal 22 Juli 2022 Hal Pendataan

Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah, maka dengan ini
disampaikan kepada Saudara/i hal-hal sebagai berikut :
1. Kepala Perangkat Daerah agar segera menginventarisir dan
melakukan Pendataan Pegawai Non ASN (Honorer) di Unit Kerja
masing-masing sesuai format.
2. Bagi Pegawai Non ASN (Honorer) yang nnemenuhi syarat dapat
diikutsertakan/diberikan kesempatan mengikuti seleksi Calon
PNS maupun PPPK, dengan. ketentuan :

a. Berstatus Tenaga Honoref Kategori II (THK-2) yang terdaftar

dalam database Badan Kepegawaian Negara dan Pegawai Non-
ASN yang telah bekerja pada Instansi Pemerintah.
b. Mendapatkan honorarium dengan mekanisme pembayaran
langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan
APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme
pengadaan barang dan jasa, baik individu mauplln pihak
ketiga.
c. Diangkat paling rendah oleh pimpinan unit kerja.
d. Telah bekerja paling singkat I (satu) ta.hun pada tanggaal 31
Desember 2021.
e. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun paling tinggi 56
(lima puluh enam) tahun pada 31 Desember 202L.
3. Pendataandimaksud sesuai format terlampir disampaikan
kepada Bupati Rote Ndao Cq Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Rote Ndao paling lambat
tanggal 9 Agustus 2022 selanjutnya akan diteruskan kepada
Kepala BKN.
 Mengingat data ini sangat penting maka diminta perhatian
Saudara/ i agar segera menindaklanj utinya.
Demikian untuk dilaksanakan dan terima kasih.

AHK Bupa Nda.o

Daer&h,

,:('
$,H,TMA

r Utama Madya
196607 14199403 1016
Tembusan:
1. Bupati Rote Ndao di Ba'a sebagai Laporan;
2. Inspektur Kabupaten Rote Ndao di Ba'a.

a
 Lamprran I
Nomor er t5tl ,,M sM 01 oot2azz
Tanggal 22- Jutt 2O22
Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan tnstansi Pemerintah
Narna lnStanSi : Pemrrtnt<jh Doeroh Xoto Eogor

DAt' EK: IHK-II' rmDat [ahir PENDIDIKAN TERANHIR

Jenis
Nama Lengkap tahir
Tanggal ilAMA S€XOIAH / TANGGAT
Nll( No l(( Nomor Nama (Daerah Kelamin NOMOR Tanggal Awal Tanggal Ahhir
Status (Tanpa Gehr| Kode (dd-mm-rywl KOOE NAMA PERGURUAN
faqgal Sl( UNIT KERJA
Peserta Tin3kat 2) TUTUS KODE NAMA Nomor SK Keria Kerja
IPILI I.lAZAH (dd-mm-yyyyt
TINGGI ldd-mm-wwl (dd-mm-wwl
I 4 5 9 ll t7
D3-feknrk Unruersitas Pengadministrasi
1 roo000l 1234r I 23456789 Dede Rudianto 123456 Bogor 3 l-12- 1972 t- 123456 AA/123 ol-07-1994 123456 AA/r23 tingtungan
lnformatika Gadiah Mada Umum
ol-01-2021 0l-01 2021 ll-12-202r
SMK Tunas
SMX Tata
2 200301000ol?2 987554321 3244455001 Meninggal Sr Fulanah 65432 1 Purwakarta 31-06-1970 P 654321 B8/456 Eangsa 0l-o7 1992 ri54321 Suru Tata Boga 8Bi4s6 o1-01.202r 01-01-2021 I 1-12-2021
SMPN I Bogor
Boga
Purwakarta Barat

') Diisihanya untuk Tenaga t(5 IHK-ll

Setiap data wajib disiapkan dolumen berupa iiarah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian:
I Nomor urut
2 NIX tenaga non ASN atau eks THI(2
3 Nor:;: xx tenaBa ncn ASiJ arau eks THXZ
rl Nornor Peserta ehs THK2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama lcngkap tanpa gelar
7 Kode loka:i tempat lahrr setingkat labr'kota
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/hota
9 Tanggal lahir sesuar dengan tormat dd-mm-yyyy
l0 lenis kelanrin dengan format P atau I
ll Xode pendidikan teralhrr tenata non ASN atau eks THK2
12 Nama pendidikan terakhir tenaga non ASN atau cls THX2
13 Nomor r;aeah pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
14 Nama Sel..olan i Perguruan Tinggi pendidikan terakhir lenJBJ non ASN atau eks THX2
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2 (sesuai dengan nomor iiazah yang digunakan)
15 Kode jabatan terakhrr
17 Nama jabatan terakhrr
tB Nomor 5K iabatan terakhir
19 Tanggal t-:nda tangan pada S( iabatan terakhrr
20 Tanggal avral kerla iabatan terakhir
21 fanggal akhrr kerja iabatan terakhir
22 Unit kerla penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 (terakhir / saat rnr)

Semua referensi yang digunakan dapat dlunduh pada referensi 8KN

!-$r
 Lamprran ll
Nomor Bt 15fi /M SM.o1 o)t2o22
Tanggal UL Juh 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS-THK-II
Narna lnstansi:

Tanggal 5K Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Jabatan Pembayaran

No NIK Nomor SK lnstansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan Si
(dd-rnrn-vywl ldd-mm-wwl (dd-mm-yyyyl Kode Nama (APBN /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 t2
I 100000112341 AAlL23 01-01-2021 01-01-202r 31-12-2021 Pemerintah Kota Bogor Dinas Lingkungan Hidup Kota Bogor 123456 Pengadministrasi Umum Gubernur APBD

2 100000112341 AAI L24 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Pernerintah Kota Bogor Dinas Pendidixan Kota Bogor 123457 Pengadmrnistrasi Umum Gubernur APBD

3 100000112341 AAltzs 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Pemerintah Provinsi Jawa Baral Dinas Komunikasi .lawa Barat 123458 Tata Usaha Sekretaris Daerah APBD

4 200301000002 BB/4s6 01-01-202t 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah Kota Bogor SMPN I Bogor Barat 654321 Guru Tata Boga Sekretaris Daerah APBD

5 200301000002 Bsl457 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Pemerintah Kota'Bogor SMPN 2 Bogor Barat Sekretaris Daerah APBD
654321 Guru Tata Boga
6 200301000002 BB/4s8 01-01-2019 0i-01-2019 3r-12-2019 Pemerintah Kabupaten Bogor SMPN 2 Cileungsi Sekretaris Daerah
55432t Guru Tata Boga APBD

7 200301000002 BB/4s9 01-01-2018 01-01-2018 31-12-2018 Pemerintah Kabupaten Bogor SMPN 3 Cileungsi 123458 Sekretaris Daerah APBD
Tata Usaha

Seriap baris WAJIE untut dipe6iapkan dokumen SX Pengantkrt.n yang paling rendah oleh pimpinan unit keria
Setiap baris dipersiapkan dokumen Sukti Pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari ApBN
untuk lnstansi Pusat dan APBD untuk lnstansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan iasa, baik individu

t Mr r.n.a. .6 Asx n.! *s irtx2

l omd sx j.b.tr rr.rr,iMy.r r.eb'n
a irhfi !d. dr.yn rs.b(
rrl.trlsr
s Irtl, .r, *.r1. i{Dr.n prd. risy, r.6!tnr
6 r-e!J .rhi. r.rj. i.b,t.. pn. ndrn t.ebut
7 hrr-a p.mnip.r p.d. d*.v.r r.6.bur
! U re4. p.nmptn p.d iw.yi E&h,
9 r(.d. iab.i:n prd..isvrr r.6.id
1O t.m. j.b.r4 pn. rimy.r culhd
u P6.nd. Eqrr sl j.b.i.n p.d. dr.y* r.ebrr