Anda di halaman 1dari 1

LPK MARDIZU WWW. MAR D I ZU . C O .

I D
Kreatif, Inovatif, Kompetitif
W
SEJAHTERA
S O L U T I O N S P A R T N E R
SURAT PERINGATAN KESELAMATAN KERJA

Telah terjadi pelanggaran peraturan KESELAMATAN KERJA yang dilakukan oleh :

Nama :
Bagian :
Hari/tanggal :
Jenis Pelanggaran :
Tempat :
Untuk kejadian tersebut maka anda mendapat Surat Peringatan : I II III

 Akibat pelanggaran tersebut kemungkinan yang terjadi adalah :


___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 Tindakan perbaikan yang dilakukan setelah kejadian :
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 Rekomendasi dari pembimbing :
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 Komentar dari pelanggar
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

*Surat peringatan ini dikeluarkan apabila karyawan telah melakukan pelanggaran kepada keselamatan kerja yang dapat
membahayakan dirinya sendiri ataupun orang lain.

LPK HRD Pembimbing Pelanggar

       

       

Head Office Cikarang Branch Office Purbalingga Branch Office Karawang


Telp/Fax : (021) 2908 2964 Telp/Fax : (028) 1770 2098 Telp/Fax : (026) 7731 0200
Ruko Central Business District (CBD) Jl. Pemalang - Purwokerto Blok A Summarecon Emerald Karawang
Blok C12 - C15 - C17 No.2 Shophouse Bukit Karangreja, Jl.Baru Klari Summarecon Emerald
Jl. Niaga Raya Kawasan Industri Purbalingga 53357 Karawang, Blok BA No.19, Jawa
Jababeka II Cikarang 17550 – Bekasi Jawa Tengah Barat 41371

Anda mungkin juga menyukai