KUISIONER UNTUK LSP

PERMOHONAN REKOMENDASI LISENSI LSP

PETUNJUK PENGISIAN
1. Isi Lembar Pertanyaaan
2. Jelaskan pertanyaan yang disajikan yang disajikan oleh tim monitoring

A. IDENTITAS LSP
a. Nama LSP :
b. Alamat LSP :
c. Telepon/ Fax :
d. Email :

B. Data Pendukung Permohonan Rekomendasi Lisensi

a. Sektor/Sub Sektor
- Sektor : …………………………………………………………..

- Subsektor : …………………………………………………………..

di. Jenis Skema : KKNI / Okupasi / Klaster / Unit (lingkari salah satu)

b. Jumlah Skema :
c. Nama Skema & Jumlah Unit Kompetensi :
d. Jumlah Standar Kompetensi : (data terlampir)
SKKNI ..... unit/ standar kompetensi khusus ... unit/ standar internasional ... unit
e. Jumlah Asesor lisensi : ..... orang (data terlampir)
f. Jumlah Asesor ko mpetensi : ..... orang (data terlampir)
g. Jumlah TUK : ..... buah (data terlampir)
h. Jumlah sertifikat yang telah diterbitkan per skema:
i. Jumlah target sertifikasi per skema :

C. DUKUNGAN DARI PEMANGKU KEPENTINGAN

Nama Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Kerja/ Asosiasi Profesi terakreditasi
………………………………………………………………………………………….
 D. PENANDATANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
Nama :
Jabatan :

E. DATA ASESOR
No. Nama Asesor Alamat Asesor Telepon Kualifikasi Klasifikasi

(*) harap dilampirkan dengan surat pernyataan Asesor

F. Data Tempat Uji Kompetensi

No. Nama TUK Alamat Telp/ Fax Status Kepemilikan Lingkup/ Mou/ Perjanjian Sewa
Fasilitas TUK (*)
TUK Untuk
Milik Sewa Uji Nomor & Durasi
Sendiri (*) Kompetensi Tgl Mou Perjanjian

(*) harap dilampirkan dengan dokumen kontrak/ perjanjian sewa TUK

G. PERIZINAN
1. Apakah Lembaga sertifikasi profesi (LSP) sudah memiliki badan hukum, atau bagian dari suatu
badan hukum ?
a. Sudah memiliki badan hukum (Sudah / Belum)
b. Sudah menjadi bagian dari suatu badan hukum (Sudah / Belum)
2. Apa nama badan hukum tersebut ?
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
3. Apakah jenis klasifikasi dari Lembaga sertifikasi profesi (LSP) yang sudah di bentuk ?
a. LSP pihak kesatu,
b. LSP pihak kedua
c. LSP pihak ketiga
Apakah dasar yang klasifikasi lembaga yang membentuknya dan sasaran
Sertifikasinya?
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
4. Tolong sebutkan surat keputusan pimpinan instansi/lembaga pembentukan LSP yang telah
berbadan hukum ?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
5. Apakah LSP memiliki kantor tetap ?
a. Apakah sudah memiliki sarana kerja yang memadai, termasuk sistem pengolahan data
berbasis teknologi informasi. (Sudah / Belum)

b. Apakah sudah memiliki rencana kegiatan yang mencerminkan pelayanan yang diberikan
kepada industri dan sekaligus sebagai penghasilan untuk pendanaan organisasi.
(Sudah / Belum)

6. Apakah sudah memiliki memiliki perangkat kerja yang meliputi:

a. Standar kompetensi, Skema sertifikasi dan perangkat asesmen termasuk materi uji
kompetensi, (Sudah / Belum)
b. Tempat Uji Kompetensi, (Sudah / Belum)
c. Personil yang kompeten termasuk asesor kompetensi (Sudah / Belum)
d. Sistem pengendalian pelaksanaan sertifikasi. (Sudah / Belum)

7. Apakah standar Kompetensi yang akan digunakan ?

a. SKKNI (ya / tidak)
b. SKK KHUSUS (ya / tidak)
c. SKK INTERNASIONAL (ya / tidak)

8. Apakah sudah memiliki Asesor kompetensi yang sudah memiliki sertifikat asesor ?
(Sudah / Belum)

9. Pada saat pengajuan permohonan rekomendasi menteri dalam rangka pembentukan LSP apakah
sudah mengacu kepada ISO 17024 dan regulasi teknis pada bidang Konstruksi serta mendaptkan
arahan dari instansi yang memberikan Lisensi. ? (Sudah / Belum)
10. Apakah LSP sudah mempunyai perangkat asesmen ? yang terdiri dari :
 Merencanakan dan Mengorganisasikan Asesmen (MMA);(Sudah / Belum)
 Menyiapkan Perangkat Asesmen (MPA ); (Sudah / Belum)
 Melaksanakan Asesmen (MAK). (Sudah / Belum)

11. Apakah sudah mendapat persetujuan dari kementerian PUPR. ? (Sudah / Belum)

Tgl / bulan / tahun

Observier Responden

( ) ( )