( KOP SKPD )

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : ...................(a).....................................

========Pada hari ini, .....(b).... Tanggal .....(c).... Bulan .....(d).... Tahun .....(e)......, bertempat di
…………...(f)………........ =====================================
Berdasarkan :
a. Surat Keputusan/Surat Tugas Pengguna Anggaran Nomor : …………(g)………… tanggal
………(h)………….. tentang …………(i)………………
b. Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja/Surat Pesanan Nomor : ……(j)…………. Tanggal
……………(k)…………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : ........... ...(l)...................
NIP : ...............(m)..................
Jabatan : PA/KPA/PPTK/Konsultan Pengawas/Tim Teknis/Tenaga
Teknis/Tim Ahli/Tenaga Ahli/Tim Pendukung*
Alamat : ...............(n)..................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ..............(o).................
Jabatan : ...............(p)................
Alamat : ...............(q)................
NPWP Perusahaan : ................(r)................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Untuk kewenangan dan jabatan masing-masing, dengan ini Para Pihak menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :
a). PIHAK PERTAMA Menyerahkan hasil pengadaan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA untuk
dilakukan pemeriksaan.
b). PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan hasil pengadaan barang/jasa yang
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA sesuai yang tercantum dalam Kertas Kerja Pemeriksaan
(KKP) sebagaimana daftar terlampir.
c). PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan dengan metode Check Fisik / metode Uji Coba /
Metode Konfirmasi / Metode Analisis / Metode Lainnya ………..*
d). Jenis, spesifikasi, satuan / ukuran, volume, harga satuan dan total harga Barang / Jasa yang
diperiksa sebagai berikut :
Ukuran /
Kuantitas / Harga
No. Nama Paket Pekerjaan Satuan / Total Harga
Volume Satuan
Kemasan
1 (s) (t) (u) (v) (w)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Hasil Pengadaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Penyedia Barang/Jasa PA/KPA/PPTK/Konsultan Pengawas/Tim
PT / CV / TOKO atau Penyelenggara Teknis/Tenaga Teknis/Tim Ahli/Tenaga
Swakelola *..........(x).................... Ahli/Tim Pendukung*

(Nama Penyedia atau Penyelenggara Nama PA/KPA/PPTK/Tim Teknis/Tenaga

Swakelola)* Teknis/Tim Ahli/Tenaga Ahli/Tim Pendukung
Jabatan Penyedia atau Penyelenggara NIP : PA/KPA/PPTK/Konsultan Pengawas/Tim
Swakelola Teknis/Tenaga Teknis/Tim Ahli/Tenaga
Ahli/Tim Pendukung (bila ada)*
PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA

(a) Isikan Nomor Berita Acara

(b) Isikan Nama hari
(c) Isikan Tanggal dengan huruf
(d) Isikan Bulan dengan huruf
(e) Isikan Tahun Anggaran dengan huruf
(f) Isikan tempat kedudukan berita acara ditandatangani
(g) Isikan Nomor Surat Keputusan/Surat Tugas Pengguna Anggaran
(h) Isikan Tanggal Surat Keputusan/Surat Tugas Pengguna Anggaran
(i) Isikan perihal atau tentang Surat Keputusan/Surat Tugas Pengguna Anggaran
(j) Isikan Nomor Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja/Surat Pesanan
(k) Isikan Tanggal Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja/Surat Pesanan
(l) Isikan Nama Lengkap PA/KPA/PPTK/Konsultan Pengawas/Tim Teknis/Tenaga Teknis/Tim
Ahli/Tenaga Ahli/Tim Pendukung yang ditugaskan melakukan pemeriksaan
(m) Isikan NIP PA/KPA/PPTK/Konsultan Pengawas/Tim Teknis/Tenaga Teknis/Tim
Ahli/Tenaga Ahli/Tim Pendukung yang ditugaskan melakukan pemeriksaan (bila ada)
(n) Isikan Alamat Kantor PA/KPA/PPTK/Konsultan Pengawas/Tim Teknis/Tenaga Teknis/Tim
Ahli/Tenaga Ahli/Tim Pendukung yang ditugaskan melakukan pemeriksaan
(o) Isikan Nama Lengkap Direktur/Wakil Direktur/Pimpinan Perusahaan
(p) Isikan Jabatan Penyedia (Direktur/Wakil Direktur/Pimpinan)
(q) Isikan Alamat Kantor Penyedia
(r) Isikan NPWP Perusahaan Penyedia
(s) Isikan Nama Paket Pekerjaan dan Informasi Barang/Jasa yang diperiksa secara lengkap
(t) dan memadai
Isikan Ukuran/satuan/kemasan Barang/Jasa yang diperiksa
(u) Isikan Kuantitas Barang/Jasa yang diperiksa
(v) Isikan Harga Satuan Barang/Jasa yang diperiksa
(w) Isikan Total Harga Barang/Jasa yang diperiksa
(x) Isikan Nama Perusahaan Penyedia (PT/CV/Toko atau Penyelenggara Swakelola)

Catatan :
1 * coret yang tidak perlu
2 Sesuai Permendagri 77 Tahun 2020, PA dapat menugaskan PPTK untuk melaksanakan tugas
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), KPA merangkap sebagai PPK, PA dapat mengangkat
Tim/Tenaga Teknis atau Tim/Tenaga Ahli untuk membantu melakukan pemeriksaan Hasil
Pengadaan Barang/Jasa
3 Untuk Pekerjaan Konstruksi maka mutatis mutandis dilaksanakan oleh Konsultan
Pengawas/Supervisi/Manajemen Konstruksi
4 Ilustrasi bentuk dokumen seperti ini seharusnya menjadi bahan Naskah Dinas Lingkup
Pemerintah Daerah masing-masing untuk ditetapkan sebagai Tata Naskah Dinas oleh Dinas
yang menangani urusan kearsipan Daerah.