PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ...............

DINAS ..........................................
Jalan ..........................................
Telp/Fax : ............................. email : ..............................@...........co.id
XXXXXXXXXXXXXXXXXX

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PEKERJAAN (XX%)

KEGIATAN
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pekerjaan : Pembangunan ....................................

No. Kontrak : ...../KONSTR-................/2015
Tanggal : ............................
Sumber Dana : APBD

KONTRAKTOR PELAKSANA
CV. ................................
Jalan .............................................................
Kota ......................
 BERITA
BERITA ACARA
ACARA
Kegiatan : Pembangunan ....................................
PEMBAYARAN
PEMBAYARAN PEKERJAAN UNTUK
PEMBAYARAN
PEMBAYARAN ANGSURAN
ANGSURAN

Pekerjaan : Nomor : ................./ /BAP/201.

Pembangunan .................................... Tanggal : ................................. 201.
Lokasi : Kecamatan ................ Lampiran : 1 Exs

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan belas bulan September tahun Dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Alamat :

2. Nama :
Jabatan : Direktur CV. .............
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

I. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa :
a. Pekerjaan : Pembangunan ....................................
b. Lokasi : Kecamatan ................
c. Pemerintahan Daerah :
d. Instansi :
e. Surat Perjanjian : Nomor : ...../KONSTR-................/2015 Tanggal ............................
f. Harga Kontrak :

Prestasi pekerjaan telah mencapai kemajuan sebesar ....%

Dibayarkan ...%
Berdasarkan Syarat Umum Surat Perintah Kerja, maka penyedia yang bersangkutan berhak menerima
pembayaran hasil pekerjaan 75% dari Nilai Kontrak yaitu : Rp -
Pengembalian Uang muka pada angsuran ini sebesar = Rp -

II. Pada pembayaran ini kepada Penyedia dapat dibayarkan sebesar yaitu = Rp -
terbilang :

Demikian berita acara pembayaran pekerjaan pelaksanaan untuk pembayaran angsuran ini dibuat dan ditandatangani
pada tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. .............. Pejabat Pembuat Komitmen

..................... ................................
Direktur NIP. ....................................
 BERITA
BERITA ACARA
ACARA
Kegiatan : Pembangunan ....................................
PEMBAYARAN
PEMBAYARAN PEKERJAAN UNTUK
PEMBAYARAN
PEMBAYARAN ANGSURAN
ANGSURAN

Pekerjaan : Pembangunan Kios Mini Pemasaran Ikan Nomor : 523.21/ /BAP/DKP-DAK/2014

(Sharing DAK) Tanggal : 08 September 2014
Lokasi : Kecamatan Susoh Lampiran : 1 Exs

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan belas bulan September tahun Dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : 0
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jalan Datuak Digadung Komplek Pangkalan Pendaratan Ikan (PPI) Ujung Serangga
Telp/Fax : 0659-92990 email : dislutkan_abdya@yahoo.co.id Blangpidie
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : 0
Jabatan : Direktur CV. .............
Alamat : 0
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

I. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa :
a. Pekerjaan : Pembangunan Kios Mini Pemasaran Ikan (Sharing DAK)
b. Lokasi : Kecamatan Susoh
c. Pemerintahan Daerah : Kabupaten Aceh Barat Daya
d. Instansi : Dinas Kelautan dan Perikanan
e. Surat Perjanjian : Nomor : ...../KONSTR-................/2015
Pekerjaan
f. Harga Kontrak : Rp 21,689,273

Prestasi pekerjaan telah mencapai kemajuan sebesar 0%

Dibayarkan 30%
Berdasarkan Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK), maka penyedia yang bersangkutan berhak menerima
pembayaran Uang Muka Kerja sebesar 30% dari Nilai Kontrak yaitu : Rp 6,506,782
Pengembalian Uang muka pada angsuran ini sebesar = Rp -

II. Pada pembayaran ini kepada Penyedia dapat dibayarkan sebesar yaitu = Rp 6,506,782
terbilang : Enam juta lima ratus enam ribu tujuh ratus delapan puluh dua rupiah,-

Demikian berita acara pembayaran pekerjaan pelaksanaan untuk pembayaran angsuran ini dibuat dan ditandatangani
pada tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. .............. Pejabat Pembuat Komitmen

0 0
Direktur NIP. ....................................
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 523.21/ /BAP/DKP-DAK/2014

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan belas bulan September tahun Dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan
###
1. Nama : 0
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jalan Datuak Digadung Komplek Pangkalan Pendaratan Ikan (PPI) Ujung Serangga
Telp/Fax : 0659-92990 email : dislutkan_abdya@yahoo.co.id Blangpidie
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : 0
Jabatan : Direktur CV. .............
Alamat : 0
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

I. Berdasarkan
1. a. No & Tgl DPA : #REF!
b. No & Tgl Kontrak : #REF!
c. Nilai Kontrak : Rp 21,689,273
d. No & Tgl Add : -
e. Nilai Kontrak : Rp 21,689,273
(termasuk Add)
f. Uraian Pekerjaan : Pembangunan Kios Mini Pemasaran Ikan (Sharing DAK)

2. Hasil opname pelaksanaan pekerjaan dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan s.d tgl .................
a. Nomor Bond/Tanggal : -
b. Nilai jaminan : -
c. Tanggal berlaku : -

II. Sesuai Syarat-Syarat Khusus Kontrak Surat Perjanjian, maka pihak kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak
Pertama dengan uraian sebagai berikut :
1. Perhitungan Pembayaran
a. Nilai pekerjaan s.d BAP ini (Netto) : Rp. 6,506,782
b. Nilai pekerjaan s.d BAP y.l (Netto) : Rp. -
c. Jaminan Pembayaran Angsuran berdasarkan BAP ini : Rp. -
d. Jumlah Pembayaran Rp. 6,506,782
e. Potongan-potongan ;
i. Uang retensi/jaminan (5%) Rp. -
ii. Pengembalian uang muka (tanpa PPN) Rp. -
iii.Jumlah potongan Rp. -
f. Pembayaran BAP angsuran ini (1d-eiii) Rp. 6,506,782
g. PPN (10/110% x lf) Rp. 591,525
h. PPh (2% x lg) Rp. 118,305
i. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/PPH/Bruto/Gross) Rp. 5,796,952

III. REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK

No Uraian Fisik PPN PPh Jumlah

1 2 3 4 5 6=3-4-5
1 Nilai Kontrak 21,689,273 1,971,752 394,350 19,323,171
2 Pembayaran Angsuran s.d BAP y.l - - - -
3 Pembayaran Angsuran BAP ini 6,506,782 591,525 118,305 5,796,952
4 Pengembalian Uang Muka - - - -
5 Jlh Pembayaran BAP ini 6,506,782 591,525 118,305 5,796,952
6 Total Pembayaran s.d BAP ini - - - -
Sisa Kontrak 15,182,491 1,380,226 276,045 13,526,220

IV. Kedua pihak sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas.

Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dalam 7 (tujuh) rangkap dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. .............. Pejabat Pembuat Komitmen

0 0
Direktur NIP. ....................................
 Asli
No. : Kedua
No. Rek : #REF! Ketiga
Tahun : #REF! Keempat

TANDA PENERIMAAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Aceh Barat Daya
Uang Banyaknya : Enam juta lima ratus enam ribu tujuh ratus delapan puluh dua rupiah,-
Yaitu : Pembayaran UMK sebesar 30% (Rp.6.506.782) Dari Nilai Kontrak (Rp.21.689.273)
Pekerjaan Pembangunan Kios Mini Pemasaran Ikan (Sharing DAK) pada Kegiatan
Pengembangan Sarana dan Prasarana Pengolahan Peningkatan Mutu dan Pemasaran
Hasil Perikanan (DAK) Tahun Anggaran 2014, berdasarkan Surat Perjanjian Nomor:
06/SPJ/DKP/DAK/VIII/2014 Tanggal 18 Agustus 2014,dokumen terlampir.
Setuju dibayar :
#REF!

#REF!
Yang Menerima

#REF! Materai
#REF! Rp.6.000,-

Terbilang RP. 6,506,782 Nama : 0

Barang 2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Pekerjaan : Direktur CV. .............
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : #REF!
2014 #REF!

Lunas dibayar :
Pengurus Barang /Pekerjaan
2
Mengetahui : Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengguna Anggaran

ZA. ZUFRI, SH Ir. MUSLIM, M.Si SUDIRMAN

NIP. 196205261987111002 Pembina Utama Muda NIP. 197911032008011001
NIP. 196207071992031007
 Asli
No. : Kedua
No. Rek : 5.2.3.26.04 Ketiga
Tahun : 2012 Keempat

TANDA PENERIMAAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Aceh Barat Daya
Uang Banyaknya : Delapan juta delapan ratus sembilan puluh satu ribu seratus delapan puluh dua rupiah,-
Yaitu : Pembayaran Lunas Pekerjaan 100% atas Paket Pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi
Gedung Pabrik Es 30 Ton (DAK) pada Kegiatan Penyediaan/Rehabilitasi Sarana dan
Prasarana UPTD PPI Ujung Serangga (DAK dan Sharing). SKPD Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten Aceh Barat Daya TA.2012

Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Blangpidie, 10 Oktober 2012
Yang Menerima

SUSAN KURNIAWAN, S.Pi Materai

NIP. 19830907 200804 1 001 Rp.6.000,-

Terbilang RP. 8,891,182 Nama : SAFRIZAL

Barang 2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Pekerjaan : Direktur CV. PUTRA KOBA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : Gampong Pasar Kota Bahagia
2012 Kec. Kuala Batee Kab. Aceh Barat Daya

Mengetahui : Lunas dibayar :

Pengurus Barang /Pekerjaan
2
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

................ AZWAR. MR, S.Pd, MM SAYUTI

NIP. ....................... Pembina Tk.I/NIP. 19570818 197702 1 001 NIP. 19810602 200801 1 003
 Asli
No. : Kedua
No. Rek : 5.2.3.26.04 Ketiga
Tahun : 2012 Keempat

TANDA PENERIMAAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Aceh Barat Daya
Uang Banyaknya : Delapan ratus delapan puluh sembilan ribu seratus delapan belas rupiah,-
Yaitu : Pembayaran Lunas Pekerjaan 100% atas Paket Pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi
Gedung Pabrik Es 30 Ton (Sharing) pada Kegiatan Penyediaan/Rehabilitasi Sarana dan
Prasarana UPTD PPI Ujung Serangga (DAK dan Sharing). SKPD Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten Aceh Barat Daya TA.2012

Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Blangpidie, 10 Oktober 2012
Yang Menerima

SUSAN KURNIAWAN, S.Pi Materai

NIP. 19830907 200804 1 001 Rp.6.000,-

Terbilang RP. 889,118 Nama : SAFRIZAL

Barang 2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Pekerjaan : Direktur CV. PUTRA KOBA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : Gampong Pasar Kota Bahagia
2012 Kec. Kuala Batee Kab. Aceh Barat Daya

Mengetahui : Lunas dibayar :

Pengurus Barang /Pekerjaan
2
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

................ AZWAR. MR, S.Pd, MM SAYUTI

NIP. ....................... Pembina Tk.I/NIP. 19570818 197702 1 001 NIP. 19810602 200801 1 003