Formulir 1

RENCANA TAHUNAN KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI TA HUN 2020

1. Nama : AGUS PRIBADI (1)
2. NIP : 19760620 201407 1 001 (2)
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tingkat I II/B (3)
4. Jabatan : Juru Informasi dan Komunikasi (4)
5. Organisasi Perangkat : RSUD Kab. Jombang (5)
Daerah
6. Pendidikan Terakhir : DI Perhotelan (6)
7. Seluruh Diklat yang 1. Pelatihan Sistem Informasi Manajeman Rumah Sakit (7)
pernah Diikuti
(termasuk seminar/
workshop/kursus/dsb)

8. Pengalaman Kerja (dari : 1. 2004 – Sekarang Staff Sistem Informasi Manajemen di RSUD Kab. (8)
awal CPNS, Jombang
perpindahan s.d 2.
sekarang) 3.
4.
5. dst
9. Syarat Jabatan (lihat di : 1. Pendidikan : (9)
Anjab/ Standar 2. Pelatihan :
Kompetensi Jabatan) 3. Pengalamankerja :
4. Pengetahuankerja :
5. Keterampilankerja :
10. Penilaian Kinerja : 85,66 (10)
Tahun 2018

11. Kebutuhan Pengembangan dipilih pendidikan / pelatihan (*) (11)

A. Pendidikan (disi jika memilih pendidikan)

Bentuk
Jadwal dan
Pengembangan Prodi/Jurusan Besaran Lembaga Sumber
No Waktu
(sesuai PerLAN 10 untuk Pendidikan Biaya (Rp) Penyelenggara Pembiayaan
Pelaksanaan
Tahun 2018)
1 kuliah HI 8.000.000 Maret UNDAR APBN
2020

B. Pelatihan klasikal dan non klasikal (diisijika memilih pelatihan) (12)

Bentuk
Jadwal &
Pengembangan Materi Besaran Lembaga Sumber
No Waktu JP
(sesuai PerLAN Pengembangan Biaya (Rp) Penyelenggara Pembiayaan
pelaksanaaan
10 Tahun 2018)
1
2

12. Alasan mengikuti pengembangan (13)

A. Meningkatkan mutu dan pengembangan diri sebagai pelayan publik
B. Workshop Implementasi SAKIP dan pelatihan RBA merupakan syarat jabatan yang harus
dipenuhi
13. Validasi dari Atasan Langsung dan Rekomendasi Pengembangan dari Atasan (diisi sesuai dengan
pilihan pada poin nomor 11
A. Pendidikan(tuliskan sesuai hasiI dialog atasan-bawahan) (14)
Bentuk
Jadwal dan
Pengembangan Prodi/Jurusan untuk Besaran Lembaga Sumber
No Waktu
(sesuai PerLAN Pendidikan Biaya (Rp) Penyelenggara Pembiayaan
Pelaksanaan
10 Tahun 2018)
1
Deskripsikan alasan disetujui/ditolak*
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
B. Pelatihan klasikal dan non klasikal (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan) (15)
Bentuk
Jadwal & Besaran
Pengembangan Materi Lembaga Sumber
No Waktu Biaya JP
(sesuai PERLAN Pengembangan Penyelenggara Pembiayaan
pelaksanaaan (Rp)
10 Tahun 2018)
1
2

Deskripsikan alasan disetujui/ditolak*

Untuk memenuhi persyaratan jabatan, Staff yang bersangkutan wajib mengikuti workshop
Implementasi SAKIP dan pelatihan RBA.

Mengetahui, Jombang, 30 Juli 2019

Kepala Unit SIMRS Staff Pelaksana

Djoko Trilaksono, S.Kom AGUS PRIBADI

Pembina TK.I / III D Pengatur Muda Tingkat I II/B
NIP. 19681104 198903 1 006 NIP. 19760620 201407 1 001
 PETUNJUK PENGISIAN

No Uraian
(1) Tulislah nama pegawai yang membuat laporankebutuhan pengembangan
(2) Tulislah jabatan pegawai yang membuat laporan kebutuhan pengembangan
(3) Tulislah NIP pegawai yang membuat laporan kebutuhan pengembangan
(4) Tulislah pangkat dan golongan ruang pegawai yang membuat laporan kebutuhan
pengembangan
(5) Tulislah nama unit organisasi tempat pegawai yang membuat laporan kebutuhan
pengembangan bertugas
(6) Tulislah pendidikan terakhir dari pegawai yang membuat laporan kebutuhan pengembangan
(7) Tulislah diklat apa saja yang pernah diikuti oleh pegawai yang membuat laporan kebutuhan
pengembangan
(8) Tulislah jabatan yang pernah diduduki pegawai yang membuat laporan kebutuhan
pengembangan beserta rentang waktu menduduki jabatan tersebut
(9) Tulislah syarat jabatan yang terdapat didalam dokumen analisis jabatan dari mulai kualifikasi
pendidikan, pelatihan wajib yang dipersyaratkan (Stuktural/fungsional), dan lain-lainva.
(10) Tulislah angka yang diperoleh / tercantum dalam dokumen penilaian kinerja Pegawai ditahun
sebelumnva
(11) Bagian A Pendidikan Tulislah jenjang pendidikan (S1/S2/S3) yang akan diikuti dalam kolom
bentuk pengembangan, dituliskan prodi dan jurusan dalam kolomnya, estimasi besaran biaya
yang dibutuhkan s.d selesai, waktu mulai tugas belajar, Perguruan Tinggi lokasi tugas belajar,
serta sumber beasiswa yang akan membiayai pendidikan tuqas belaiar
(12) Bagian B. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal Tulislah Bentuk pengembangan yang akan diikuti
(Diklatpim, Pelatihan Manajerial, Pelatihan Teknis, dst), kemudian disebutkan substansi materi
pengembangan yang akan diikuti, jadwal dan waktu, besaran biaya yang dibutuhkan, JP (jam
pelatihannya), lembaga penyelenggara dan sumber pembiayaan (APBD, Mandiri, dll)
(13) Tuliskan alasan urgensidilakukan pengembangan baik untuk poin 11 maupun poin 12 sesuai
pilihan
(14) Bagian A Tulislah rekomendasi pengembangan yang diperlukan oleh pegawai yang
bersangkutan dari atasan langsung sebagai bentuk validasi dari hasil dialog langsung atasan-
bawahan yang menemukenali kesenjangan kompetensi, kesenjangan kinerja yang terlihat
sehari-hari serta dalam rangka memenuhi kebutuhan organisasi Sampai pemberian alasan
apabila dilakukan penolakan dan perubahan dari usulan awal dari PNS
(15) Bagian B Tulislah pelatihan klasikal dan non klasikal rekomendasi pengembangan yang
diperlukan oleh pegawai yang bersangkutan dari atasan langsung sebagai bentuk validasi dari
hasil dialog langsung atasan-bawahan yang menemukenali kesenjangan kompetensi,
kesenjangan kinerja yang terlihat sehari-hari serta dalam rangka memenuhi kebutuhan
organisasi. Sampai pemberian alasan apabila dilakukan penolakan dan perubahan dari usulan
awal dari PNS