CLINICAL PATHWAY FORM

IMA TANPA KOMPLIKASI (TERMINASI)

RSUD KABUPATEN JOMBANG

Nama Pasien : BeratBadan : No.RM :

Jenis Kelamin : TinggiBadan : JamMRS :
Umur/ Tanggal Lahir : Tgl.MRS : JamKRS :
Ruangan : Tgl.KRS : Rujukan :
Diagnosa Masuk : KodeICD : LamaHari :Rawat:5Hari
 Penyakit Utama : KodeICD : R.Rawat/ Kelas :
 Penyakit Penyerta : KodeICD : Rujukan : ya / tidak
 Komplikasi : KodeICD :
HARIKE KETERANGAN/
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN IGD 1 2 3 4 5 6 7 VARIANS
TANGGAL 0-10 10-20 20-30 30-90
menit menit meni menit
t
1. PEMERIKSAAN Asesmen Awal IGD/ Konsul DPJP
KLINIS Poli Jantung
Asesmen Awal
Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Biomarker
jantung (CKMB,
Troponin)
GulaDarah
Electrolit
Profillipid
RFT

3. RADIOLOGI /IMAGING EKG12lead

ELEKTROMEDIK FotoThorak

Echocardiografi

4.KONSULTASI -

5. ASESMEN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

LANJUTAN

6.EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis

INFORMASI
Rencana Tindakan
Tujuan
tindakan/
alternatif
Resiko

HARIKE
 IGD 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN/
KEGIATAN URAIANKEGIATAN
VARIANS
TANGGAL 0-10 10-20 20-30 30-90
menit menit menit menit
Prognosa

7. RENCANA Assesment pulang

PEMULANGAN
Identifikasi
Kebutuhan di Rumah
Identifikasi
kebutuhan suportif

8. ASUHAN Asesmen Awal

KEPERAWATAN Keperawatan
Asesmen
Keperawatan
Lanjutan
PasangMonitor
Pasang Syringe
Pump/Infus Pump
Pasang Infus
Ambil Sampel Darah
Vena/Arteri
Edukasi Perawatan

Injeksi

TATALAKSANA

a. Medikamentosa
awal

CairanInfus Ringer lactat 500cc/

24jam
Oksigen 3-4I/Menit

ObatOral Aspilet Loading160- Sesegeramungkindan

325mg dikunyah
Aspilet 1x80mg Bila tidak
adakontraindikasi
CPG300mg

ISDN sublingual 5mg, bisadiulang3kalisela

ma TDS ≥ 100mmHg

ISDN 3x5mg Dosismaintenance

Bisoprolol 1x2,5mg Bila tidak ada

kontraindikasi
Alprazolam 0,5mg

HARIKE
 IGD 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN/
KEGIATAN URAIANKEGIATAN
VARIANS
TANGGAL 0-10 10-20 20-30 30-90
menit menit menit menit
Statin 1x20mg

Siruplaktulosa 3x15cc

CPG 600mg biladirencanakanuntuk

loadingdose PCI
CPG maintenance
1x75mg
Ticagrelor Apabila ada resistensi
180mgloadingdose CPG atau High riskpatient

Ticagrelor 2x90mg Di ICU 2x24jam

Injeksi ISDN Pump 1mg/jam

Morfin 2-4mgIV Bila nyeri dada menetap
dan tergantung skalan yeri,
serta hemodinamikstabil

Enoksaparin2x0,4cc/ Bila tidak

24jam adakontraindikasi(dipil
ihsalahsatu)
ATAU
Fondaparinuxin1x2,
5mg/24jam

b.Terapireperfusi Fibrinolitik: Bila tidak ada

streptokinase1,5jutauni kontraindikasi dan atau
t/100 cc D5%/PZ bila diperkirakan tidak
selama 60menit mencapai target PCI
(doortoballon dalam
waktu <90menit)
PrimaryPCI Bila ada kontraindikasi
terhadap trombolitik dan
atau pasien resiko tinggi
11.ASUHANGIZI Dilakukan Oleh
AsesmenGiziAwal
Perawat

HARIKE KETERANGAN/
KEGIATAN URAIANKEGIATAN IGD 1 2 3 4 5 6 7 VARIANS
TANGGAL 0-10 10-20 20-30 30-90
menit menit menit meit
 Dilakukan ahli gizi
AsesmenGiziLanjutan
bila ada masalah
gizi
Diet Jantung OlehDPJP
(bentukmakanan cair/
saring/ lunak atau biasa
bertahap sesuai kondisi
pasien)

Monitoring dan Bila ada masalah gizi

Evaluasi
Gizi
Edukasi Gizi

12.ASUHANFARMAS Rekonsiliasi Obat

I
Pemantauan Terapi
Obat
Monitoring Efek
Samping Obat
Konseling Obat Pulang

13.REHABILITASI
a.Olehperawat TirahBaring Dilakukan fisioterapi
pasif di bawah
supervise DPJP

MobilisasiBertahap

13.EVALUASI
a.HasilTindakanMedi Pembuatan Asesmen
s Pulang
Angiografi koroner
rutin 3
-24 jam
setelah
trombolitik
b.HasilTindakan Asesmen Transportasi
Keperawatan Pulang

14.OUTCOME

a.Keluhan Nyeri dada hilang

b.PemeriksaanKlinis Tidak ada kelainan,
ECG terjadi evolusi

HARIKE KETERANGAN/
KEGIATAN URAIANKEGIATAN IGD 1 2 3 4 5 6 7 VARIANS
TANGGAL 0-10 10-20 20-30 30-90
menit menit menit menit
15. Penjelasan tentang
RENCANAPULANG/ lifestyle: 1. Stop merokok,
EDUKASI hindari makanan
berlemak, rendah garam
2.Managementemosi 3.
Kurangi aktivitas berat
4.Konsumsi makanan
berserat shg tidk mengejan
5. Pertolongan jika nyeri
dada terulang di rumah:
segera baring, ISDN
5mgSL, O2bila ada,
langsung ke UGD.

Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
Surat pengantar kontrol

Suratketerangansakit
Catat nomor kegiatan
yang tidak
dilaksanakan atau
VARIANS
dilaksanakan berbeda

Jombang,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan:

( )

PelaksanaVerifikasi:

( )

Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beritanda(√) : Bila sudah dilakukan
* : Coret yang tidak perlu