CLINICAL PATHWAY FORM

RSUD KABUPATEN JOMBANG

PEB (TERMINASI)
No. CP :
Tanggal berlaku :
No. RM : No. Revisi : 01
Nama Pasien : Berat Badan :
Tinggi Badan
:
Jenis Kelamin : Tgl. MRS : Jam MRS :

Umur/Tanggal Lahir : Tgl. KRS : Jam KRS :

Ruangan :
Diagnosa Masuk RS : Kode ICD 10 : Rujukan : Ya / Tidak
Diagnosa Utama : Kode ICD 10 :
Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10 :
Komplikasi : Kode ICD 10 :
Tindakan Utama : Kode ICD 9 :
Tindakan Lain : Kode ICD 9 :
Lama Hari Rawat : 5 hari

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
TANGGAL J.1 J.2 J.3 RAWAT INAP
Asesmen Awal IGD
Asesmen Medis DPJP

2. LABORATORIUM Darah lengkap

PT / APTT
HbsAg Bila belum diperiksa
Gula darah sewaktu
UL
Elektrolit
Ureum/creatinin
SGOT/SGPT
HIV Bila belum diperiksa
Albumin

3. RADIOLOGI / IMAGING Thoraks foto

USG Obstetri
NST
EKG

4. KONSULTASI Penyakit Dalam

Anestesi bila SC
Mata
Jantung
KONSULTASI dan
KOMUNIKASI TIM (ke
Spesialis lain atau Unit lain,
jadwal rapat tim)

5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP

Asesmen Perkembangan Harian / PPA
lain
Asesmen Kegawatan medis

6. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan hand hygiene

Penjelasan kebersihan makanan

Memberikan pendidikan dan

perawatan pasien
Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Rencana tindakan
Risiko
Komplikasi/KTD
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
TANGGAL J.1 J.2 J.3 RAWAT INAP
Prognosa
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
TANGGAL J.1 J.2 J.3 RAWAT INAP

7. RENCANA PEMULANGAN Asesmen Pulang

Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Identifikasi Kebutuhan Suportif

8. ASUHAN KEPERAWATAN Asesmen Awal Kebidanan

KIE Pasien dan Keluarga
Observasi TTV
Observasi Tanda-Tanda
Impending Eklampsia
Observasi HIS, DJJ

Observasi Intake & Output

Minimal 1000 cc/24 Jam

Persiapan Persalinan

Personal Hygiene/Vulva Hygiene

Observasi Intoksikasi Pemberian

SM

Pembatasan Minum (1000

cc/jam)s.d Masa Nifas

Rawat Luka

9.TATA LAKSANA MEDIS

a. Tindakan Bedah Sectio Caesaria

b. Medikamentosa
Injeksi SM 4 g 20% iv
SM 1 g/ jam 40% iv
Cefazoline 2 g
Ca Gluconas (antidotum)
Oxytocin 5 amp/24 jam
Ketorolac 3 x 1 amp Bila SC
Dexametasone Bila UK < 34 minggu

Obat Anestesi SAB

Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg

ATAU
Lidodex 60- 75 mg

Cairan Infus RD5 1000 - 1500 ml

Obat Oral Nifedipin 3 x 10 mg

Methyldopa 3 x500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Suppositoria Misoprostol 800 mcg

10. DIET / NUTRISI Assesmen Awal

Assesmen lanjutan

11. ASUHAN GIZI Diet TKTP

Diet Lambung
Monitoring Terapi Nutrisi
Edukasi Gizi

12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
Konseling Obat
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
TANGGAL J.1 J.2 J.3 RAWAT INAP
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
TANGGAL J.1 J.2 J.3 RAWAT INAP
13. REHABILITASI
a. Oleh Perawat Tirah Baring

Mobilisasi Duduk di Tempat tidur

Latihan Ambulasi
Aktivitas Harian Mandiri

14.EVALUASI Assesmen Kriteria Pulang

Assesmen Transportasi Pulang

15. OUTCOME
a. Keluhan Tidak ada keluhan
b. Pemeriksaan Klinis
Luka operasi kering dan bersih

Vital Sign stabil

16. Persiapan Pulang

Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Edukasi cara minum obat

Tanda-tanda infeksi luka operasi

Surat pengantar kontrol

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
TANGGAL J.1 J.2 J.3 RAWAT INAP

Petunjuk Pengisian CP :
1. Dibaca CP sebelum mengisi rekam medis
2. Pengisian CP sesuai dengan PPK penyakit tersebut
3. Untuk kriteria eksklusi bila pasien meninggal atau APS
4. Bila ada variasi pelayanan, masukkan ke kolom Varian, dengan keterangan
5. Yang wajib dilakukan
6. Bila ada atau tidak
7. Bila sudah dilakukan Beri tanda (√)

Jombang,
Pelaksana Verifikasi : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ) ( )