Nama Sekolah :
Nama Peserta :
Kelas :
Pekalongan,
.....................................................
NIP.
(3)
(4) diisi penanggungjawab lapangan pelaksanaan kegiatan misal wali kelas, guru kelas
(5) disi siswa kelas ...., orang tua,, siswa dan orang tua
(6) dapat diisi minggu ke.. bulan ...
(7) Contoh ; ruang kelas, aula, halaman sekolah, di luar sekolah
(8) misal ruang kelas, komsumi, dll
(9) diisi BOSNAS, BOSDA, Komite, swadana orang tua, dll
(10) diisi hal-hal yg perlu dijelaskan