SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali Siswa : ………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Nomor Handphone (HP) : ………………………………………………………
adalah orang tua/wali dari siswa SMA Negeri 1 Kedungwaru,
Nama Siswa : ………………………………………………………
Kelas/Angkatan : ………………………………………………………
Nomor Induk : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Nomor Handphone (HP) : ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa :

1. MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN*) anak saya untuk mengikuti proses pembelajaran tatap
muka terbatas pada Tahun Pelajaran 2021 – 2022 yang dimulai pada hari Senin, tanggal 6
September 2021
2. Bersedia mendukung, membimbing dan mengawasi anak saya untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses pembelajaran pada Tahun Pelajaran 2021 – 2022.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
ditetapkan oleh sekolah.
4. Anak saya akan mengikuti proses pembelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan oleh sekolah.
5. Tidak berkeberatan untuk menerima sangsi bagi anak saya, apabila tidak mematuhi Peraturan
dan Standar Operasional Presedur (SOP).

Demikian surat pernyataan ini yang saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh dengan
tanggung jawab.

Tulungagung, ……………………. 2021

Siswa Orang Tua / Wali Siswa

__________________________________ _________________________________________

Catatan : *) Coret yang tidak perlu