RS.

Kartika Husada
Jl. Cintakarya, Cililin, Kabupaten Bandung Barat, - Jawa Barat 40562

Telp.022-6941600 Fax. 022-6941603

KWITANSI TAGIHAN
Telah Terima dari : Tn. Alditiya Subagya
No Kwitansi 00345-RI/RSKH/I2/2019

Perihal Pembayaran Biaya Rawat Inap An Alditiya Subagya

Total Biaya Rp. 12.344.608,-

Terbilang Dua Belas Juta Tiga Ratus Empat Puluh Empat Ribu Enam Ratus Delapan Rupiah

Bandung, 30 Desember 2019

( Sugiantini, S.E )
Ka.Bag Keungan
 BUKTI PEMBAYARAN
Terima dari Tn. Alditiya Subagya Tanggal perawatan
Nama Pasien Tn. Alditiya Subagya 13-Mar-20 s/d 17-Mar-20
Alamat Kelas Perawatan
Kelas II Rp. 400.000
Jenis Tindakan Opname - Rawat Inap Kamar / No Bed
Dirawat oleh dr Agus Setyawan SpPD Tulip 1 / 120 A

Keterangan Harga

Jasa Dokter 900,000

Kamar Perawatan 2,400,000
Penunjang Medis 8,901,384
Lain-lain 21,000

Total Transaksi 12,222,384

Biaya Administrasi 122,224
Total Biaya 12,344,608

Total Dibayar Pasien 12,344,608

Terbilang Dua Belas Juta Tiga Ratus Empat Puluh Empat Ribu Enam Ratus Delapan Rupiah

Bandung, 17 Maret 2020

Mengetahui

( Dian )
Administrasi
 PERINCIAN KWITANSI PASIEN
No Registrasi RI19122801215 Tgl Masuk 24-Mei-2021
Nama Pasien Tn. Alditiya Subagya Jam Masuk 01.22 WIB
No RM A4115 Dokter Rawat dr Agus Setyawan SpPD
No Kamar 120A Kelas Perawatan Kelas II
Alamat 0
0
Penjamin Pasien Umum

Tanggal Keterangan Jumlah Tarif Total

JASA DOKTER
Visitie Dokter Agus Setyawan, SpPD 1 150,000 150,000
Visitie Dokter Agus Setyawan, SpPD 1 150,000 150,000
Visitie Dokter Agus Setyawan, SpPD 1 150,000 150,000
Visitie Dokter Agus Setyawan, SpPD 1 150,000 150,000
Visitie Dokter Agus Setyawan, SpPD 1 150,000 150,000
Visitie Dokter Agus Setyawan, SpPD 1 150,000 150,000
Total Jasa Dokter 900,000
PERAWATAN KAMAR
Kamar Perawatan Kelas II 1 400,000 400,000
Kamar Perawatan Kelas II 1 400,000 400,000
Kamar Perawatan Kelas II 1 400,000 400,000
Kamar Perawatan Kelas II 1 400,000 400,000
Kamar Perawatan Kelas II 1 400,000 400,000
Kamar Perawatan Kelas II 1 400,000 400,000
Total Kamar Perawatan 2,400,000
PENUNJANG MEDIS
Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF01071305001)
Estalin 2Mg Tablet 2 5,176 10,352
Beclov Ampul 3 42,947 128,841
Broadced 1 MG Vial 1 252,800 252,800
Sub Total 391,993
Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF01071305002)
Neurosanbe 2Ml Ampul 1 6,487 6,487
ATP Dankos 2 Ml Ampul 2 52,325 104,650
Remopain 3% Ampul 3 47,127 141,381
Granon 3 MG / 3 Ml Ampul 1 156,275 156,275
Sohobal Ampul 2 25,975 51,950
Sub Total 460,743
Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF01071305003)
Pumpitor Inj Ampul 1 183,005 183,005
Santagesik Inj Ampul 1 11,636 11,636
Jernevit Ampul 1 171,125 171,125
Valamin 500 Ml Flabo 1 84,006 84,006
Sub Total 449,772
Laboratorium ( No Transaksi : L01071305001)
Hematologi Rutin 1 226,000
Kimia Darah 79,000
Faal Ginjal 43,000
Imunologi & Serulogi 225,000
Urine 75,000
Sub Total 648,000
Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF02071305004)
Estalin 2 MG Tablet 4 5,001 10,002
Beclov Ampul 2 42,772 85,544
Cortidex Ampul 3 7,942 15,883
Broadced 1 Gr Vial 1 252,800 505,600
Sub Total 617,029
Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF02071305005)
Neurosanbe 2 ML Ampul 2 6,497 12,994
ATP Dankos 2 Ml Ampul 1 52,352 52,352
Sub Total 65,346
Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF02071305006)
Remopain 3% Ampul 2 47,127 94,254
Granon 3 MG / 3 Ml Ampul 1 156,275 156,275
Sohobal Ampul 3 25,975 77,925
Pumpitor Inj Ampul 1 183,005 183,005
Santagesik Inj Ampul 1 11,636 11,636
Valamin 500 Ml Flabo 2 84,006 168,012
Sub Total 691,107
 Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF01071305001)
Estalin 2Mg Tablet 2 5,176 10,352
Beclov Ampul 3 42,947 128,841
Broadced 1 MG Vial 1 252,800 252,800
Sub Total 391,993
Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF01071305002)
Neurosanbe 2Ml Ampul 1 6,487 6,487
ATP Dankos 2 Ml Ampul 2 52,325 104,650
Remopain 3% Ampul 3 47,127 141,381
Granon 3 MG / 3 Ml Ampul 1 156,275 156,275
Sohobal Ampul 2 25,975 51,950
Sub Total 460,743
Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF01071305003)
Pumpitor Inj Ampul 1 183,005 183,005
Santagesik Inj Ampul 1 11,636 11,636
Jernevit Ampul 1 171,125 171,125
Valamin 500 Ml Flabo 1 84,006 84,006
Sub Total 449,772
Laboratorium ( No Transaksi : L01071305001)
Hematologi Rutin 1 226,000
Kimia Darah 79,000
Faal Ginjal 43,000
Imunologi & Serulogi 225,000
Urine 75,000
Sub Total 648,000
Neurosanbe 2 ML Ampul 1 6,497 6,497
Valamin 500 Ml Flabo 3 84,006 252,018
Pumpitor Inj Ampul 1 183,005 183,005
Valamin 500 Ml Flabo 2 84,006 168,012
Sub Total 1,600,532
Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF01071305015)
Broadced 1 Gr Vial 1 252,800 252,800
Beclov Ampul 2 42,772 85,544
ATP Dankos 2 Ml Ampul 1 52,352 52,352
Sohobal Ampul 3 25,975 77,925
Valamin 500 Ml Flabo 1 84,006 84,006
Cernevit Ampul 1 171,125 171,125
Sub Total 723,752
Laboratorium ( No Transaksi : L01071305002)
Urine Lengkap 226,000
Sub Total 226,000
Apotik Farmasi ( No Transaksi : AF01071305018)
Ketese 25 MG Tablet 8 7,706 61,645
Cesfan 200 Tablet 8 48,953 391,624
Trovensis 80 Gr Tablet 8 22,165 177,320
Pepzol 40 Mg Tablet 8 24,005 192,040
Nu 8 Ten CDM Tablet 8 8,412 67,299
Episan 200 Ml Syrup 2 93,337 186,674
Sub Total 1,076,602
Total Penunjang Medis 8,901,384
LAIN-LAIN
Materai 6000 1 6000 6,000
Registrasi RI 1 15000 15,000
Total Lain- Lain 21,000

Total Transaksi 12,222,384

Biaya Administrasi 122,224
Grand Total 12,344,608

Sisa Yang Belum Dibayar Rp. 12,344,608

Terbilang Dua Belas Juta Tiga Ratus Empat Puluh Empat Ribu Enam Ratus Delapan Rupiah

Jakarta, 27 Mei 2021

Mengetahui

( Dian )
Administrasi
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Transaksi RI1912/lab/01332 Tanggal Riksa 13-Mar-20
No R.M A4115 Jam Riksa 02.29 WIB
Nama Pasien Tn. Alditiya Subagya
Tanggal Lahir 25-Nov-94
Dokter Rawat dr Agus Setyawan Sp.PD

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan

Hematologi
Hematologi Rutin 1
Hemoglobin (Darah) 13,7 12,0 - 16,0 g/dl
Hematokrit (Darah) 40,4 36,0 - 46,0 %
Leukosit (Darah) 8,800 4.500 - 11.000 /ul
Trombosit (Darah) 206.000 150.000 - 350.000 /ul
VER (MCV) 88,2 82 - 92 FL
HER (MCH) 29,9 27 - 31 PG
KHER (MCHC) 33,9 32 - 36 %
Kimia Darah
FAAL HATI
SGPT 27,5 < 42 /ul
FAAL GINJAL
Creatinin 0,83 Dewasa < 1.4 mg/dl
Karbohidrat
Glukosa Sewaktu (GDS) 90 < 180 mg/dl
Imunologi & Serulogi
Widal H O
Salmonela Typhi (+) 1/80 (-) ( - ) Negatif
Urine
Urine Lengkap
Tidak Berwarna -
Warna Kuning Kuning Muda
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1,020 1,005-1,030
PH 5 6-7
Protein ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Reduksi Sewaktu ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Benda Keton ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Sedimen-Epitel ( + ) Positif Negatif / Positif Satu
Sedimen-Lekosit 8,5-10 0-1 LPB
Sedimen-Eritrosit 1-2 1-2 LPB
Sedimen-Kristal ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Sedimen-Silinder ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Sedimen-Bakteri ( + ) Positif ( - ) Negatif
Bilirubin ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Urobilinogen ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Lain-lain ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Nitrit ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Blood ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Lekosit Estrase (+3) Positif Tiga ( - ) Negatif

Dokter PA Klinik : Dr. Maiana Salim SpPK Tgl Cetak 13-Mar-20

Bandung, 13 Maret 2020

Analis
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Transaksi RI1912/lab/01332 Tanggal Riksa 17-Mar-20
No R.M A4115 Jam Riksa 02.29 WIB
Nama Pasien Tn. Alditiya Subagya
Tanggal Lahir 25-Nov-94
Dokter Rawat dr Agus Setyawan Sp.PD

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan

Urine
Urine Lengkap
Tidak Berwarna -
Warna Kuning Kuning Muda
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1,006 1,005-1,030
PH 6,4 6-7
Protein ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Reduksi Sewaktu ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Benda Keton ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Sedimen-Epitel ( + ) Positif Negatif / Positif Satu
Sedimen-Lekosit 1-2 0-1 LPB
Sedimen-Eritrosit 1,3 1-2 LPB
Sedimen-Kristal ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Sedimen-Silinder ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Sedimen-Bakteri ( + ) Positif ( - ) Negatif
Bilirubin ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Urobilinogen ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Lain-lain ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Nitrit ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Blood ( - ) Negatif ( - ) Negatif
Lekosit Estrase (+1) Positif Satu ( - ) Negatif

Dokter PA Klinik : Dr. Maiana Salim SpPK Tgl Cetak 17-Mar-20

Bandung, 17 Maret 2020

Analis
 Resume Medis

No RM : A4115

Nama
: Tn. Alditiya Subagya
Pasien

Tanggal : 25-Nov-94
Lahir

Diagnosa : Susp.Thypoid + ISK

Anamnesa : Demam hr ke 4 Smrs, naik turun, mual (+), Muntah (+), nyeri pada saat bak

TTV : Suhu : 39 Nadi : 72 RR : 20

Tindakan : Obs rawat

Theraphy : IVFD Valamin, Broadced Inj, Pumpitor Inj, Sanagestik Inj

Jakarta, 27 Mei 2021

dr Agus Setyawan Sp.PD