Nomor : 2375/IV-08/0923 Serang, 04 September 2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Hal : Pelaksanaan Rekredensialing

Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lebak
2. Ketua ASKLIN Kab. Lebak
3. Ketua PERSI Wilayah Banten
di
Tempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa berlaku perjanjian kerja sama antara BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Serang dengan FKTP dan FKRTL tahun 2023, perlu dilaksanakan
rekredensialing sebelum dilakukan proses perpanjangan PKS Tahun 2024. Terkait dengan hal
tersebut, kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :

1. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional, bahwa Seleksi dan Kredensialing melibatkan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan.
2. BPJS Kesehatan Kantor Cabang Serang akan melaksanakan rekredensialing untuk FKTP
dan FKRTL yang habis masa berlaku PKS pada 31 Desember 2023, yang akan dilaksanakan
mulai Bulan September 2023 (Jadwal Rekredensialing terlampir).
3. Mohon kiranya Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lebak, Bapak Ketua ASKLIN wilayah
Kab. Lebak dan Bapak PERSI Wilayah Banten dapat menugaskan perwakilannya dalam
pelaksanaan rekredensialing ke setiap FKTP dan FKRTL baik melalui video conference
maupun pertemuan langsung. Apabila tidak dapat melaksanakan rekredensialing bersama,
maka penilaian yang kami lakukan menjadi penilaian bersama antara BPJS Kesehatan,
Dinas Kesehatan dan Asosiasi Klinik.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik, diucapkan terima
kasih.

Kepala Cabang Serang

Dasrial

RR/ra/PK.00
Lampiran :

JADWAL REKREDENSIALING FKTP WILAYAH KAB. LEBAK

NO KODE FASKES NAMA FKTP JENIS FKTP JADWAL PIC

1 10081318 CIJAKU Rawat Inap RABU, 06 SEPTEMBER 2023 ARUM

2 02200006 CIGEMBLONG Rawat Inap RABU, 06 SEPTEMBER 2023 ARUM
3 10080117 CIBADAK Non Rawat Inap KAMIS, 07 SEPTEMBER 2023 AGNES
4 10080103 MEKARSARI Rawat Inap KAMIS, 07 SEPTEMBER 2023 ARUM
5 10080309 MAJA Rawat Inap KAMIS, 07 SEPTEMBER 2023 ARUM
6 0220B041 KLINIK AZZAHRA Klinik Non Rawat Inap KAMIS, 07 SEPTEMBER 2023 ARUM
7 0220B051 KLINIK SENA MEDIKA Klinik Non Rawat Inap KAMIS, 07 SEPTEMBER 2023 ARUM
8 0220B015 BP. AR-ROHMAN Klinik Non Rawat Inap KAMIS, 07 SEPTEMBER 2023 RITA
9 10080512 LEBAK GEDONG Rawat Inap JUMAT, 08 SEPTEMBER 2023 AGNES
10 10080721 SOBANG Non Rawat Inap JUMAT, 08 SEPTEMBER 2023 ARUM
11 02208000 CITOREK Rawat Inap JUMAT, 08 SEPTEMBER 2023 ARUM
12 0220B038 KLINIK REVA MEDIKA Klinik Rawat Inap JUMAT, 08 SEPTEMBER 2023 AGNES
13 0220B040 KLINIK CIPANAS MEDICAL CENTRE Klinik Non Rawat Inap JUMAT, 08 SEPTEMBER 2023 AGNES
14 0220B053 KLINIK MAGHFIROH MEDIKA Klinik Non Rawat Inap JUMAT, 08 SEPTEMBER 2023 ARUM
15 10080410 SAJIRA Rawat Inap SENIN, 11 SEPTEMBER 2023 ARUM
16 10080715 MUNCANG Rawat Inap SENIN, 11 SEPTEMBER 2023 ARUM
17 0220B019 KLINIK TANTI KIRANA Klinik Rawat Inap SENIN, 11 SEPTEMBER 2023 ARUM
18 0220B031 KLINIK ANANDA Klinik Non Rawat Inap SENIN, 11 SEPTEMBER 2023 ARUM
19 0220B047 SITI NUGRAHA MEDIKA Klinik Non Rawat Inap SENIN, 11 SEPTEMBER 2023 ARUM
20 02200919 MANDALA Rawat Inap SELASA, 12 SEPTEMBER 2023 AGNES
21 10080123 KALANGANYAR Rawat Inap SELASA, 12 SEPTEMBER 2023 AGNES
22 10080812 CIMARGA Non Rawat Inap SELASA, 12 SEPTEMBER 2023 AGNES
23 10080614 CISIMEUT Rawat Inap SELASA, 12 SEPTEMBER 2023 AGNES
24 0220B030 KLINIK JAMPANG MEDIKA Klinik Non Rawat Inap SELASA, 12 SEPTEMBER 2023 AGNES
25 0220B050 KLINK SEHAT LESTARI Klinik Non Rawat Inap SELASA, 12 SEPTEMBER 2023 AGNES
26 0219U010 KLINIK dr. ANIK SUTARI Klinik Non Rawat Inap RABU, 13 SEPTEMBER 2023 RITA
27 10081105 BANJARSARI Rawat Inap RABU, 13 SEPTEMBER 2023 RITA
28 10081106 BOJONG JURUH Non Rawat Inap RABU, 13 SEPTEMBER 2023 RITA
29 02200922 CIPEUNDEUY Non Rawat Inap RABU, 13 SEPTEMBER 2023 RITA
30 0220B028 KLINIK BUNDA AYA MEDICAL Klinik Non Rawat Inap RABU, 13 SEPTEMBER 2023 AGNES
31 0220B025 KLINIK THALITA MEDIKA Klinik Non Rawat Inap RABU, 13 SEPTEMBER 2023 AGNES
32 10081521 CISUNGSANG Non Rawat Inap KAMIS, 14 SEPTEMBER 2023 AGNES
33 10081520 CIBEBER Rawat Inap KAMIS, 14 SEPTEMBER 2023 AGNES
34 0220B022 KLINIK RIHADATUL AISY CARE (RAC) Klinik Non Rawat Inap KAMIS, 14 SEPTEMBER 2023 AGNES
35 10081524 CILOGRANG Rawat Inap KAMIS, 14 SEPTEMBER 2023 RITA
36 10081508 BAYAH Rawat Inap KAMIS, 14 SEPTEMBER 2023 RITA
37 0220B046 KLINIK BOUGENVILLE BAYAH Klinik Non Rawat Inap KAMIS, 14 SEPTEMBER 2023 AGNES
38 10081407 PANGGARANGAN Rawat Inap JUMAT, 15 SEPTEMBER 2023 RITA
39 10081422 CIHARA Rawat Inap JUMAT, 15 SEPTEMBER 2023 RITA
40 02200916 PARUNG SARI Non Rawat Inap JUMAT, 15 SEPTEMBER 2023 RITA
41 10081316 BINUANGEN Rawat Inap JUMAT, 15 SEPTEMBER 2023 RITA
42 0220B049 KLINIK DHEIT DEY Klinik Non Rawat Inap JUMAT, 15 SEPTEMBER 2023 RITA
43 0220B045 KLINIK MUTAFADILLAH MEDIKA Klinik Non Rawat Inap JUMAT, 15 SEPTEMBER 2023 ARUM
Lampiran :

JADWAL REKREDENSIALING FKTP WILAYAH KAB. LEBAK

NO KODE FASKES NAMA FKTP JENIS FKTP JADWAL PIC

44 10080511 CIPANAS Rawat Inap SENIN, 18 SEPTEMBER 2023 AGNES

45 10080325 CURUGBITUNG Rawat Inap SENIN, 18 SEPTEMBER 2023 ARUM
46 0220B043 KLINIK AR-RAHMAN Klinik Non Rawat Inap SENIN, 18 SEPTEMBER 2023 ARUM
47 02200918 PAJAGAN Rawat Inap SENIN, 18 SEPTEMBER 2023 ARUM
48 0220B052 KLINIK PRITA MEDIKA Klinik Non Rawat Inap SENIN, 18 SEPTEMBER 2023 ARUM
49 0220B016 KLINIK DR HENNY CHAERANI Klinik Non Rawat Inap SENIN, 18 SEPTEMBER 2023 RITA
50 02201002 GUNUNG KENDENG Non Rawat Inap SELASA, 19 SEPTEMBER 2023 ARUM
51 10081004 GUNUNG KENCANA Rawat Inap SELASA, 19 SEPTEMBER 2023 ARUM
52 10081306 MALINGPING Rawat Inap SELASA, 19 SEPTEMBER 2023 AGNES
53 1008R003 RSU MALINGPING FKRTL C PEMERINTAH SELASA, 19 SEPTEMBER 2023 AGNES
54 1008R001 RSU LEBAK FKRTL B PEMERINTAH RABU, 20 SEPTEMBER 2023 ARUM
55 1008U020 KLINIK MULTATULI Klinik Non Rawat Inap RABU, 20 SEPTEMBER 2023 ARUM
56 1008U016 KLINIK KARTINI Klinik Non Rawat Inap RABU, 20 SEPTEMBER 2023 ARUM
57 0220A007 APOTEK PRB KARTINI APOTEK PRB RABU, 20 SEPTEMBER 2023 ARUM
58 0220B021 KLINIK SEHAT RABINZA Klinik Non Rawat Inap RABU, 20 SEPTEMBER 2023 ARUM
59 0220R004 RS MISI LEBAK FKRTL C SWASTA KAMIS, 21 SEPTEMBER 2023 RITA
60 0220B044 KLINIK BHAKTI YUANA Klinik Non Rawat Inap KAMIS, 21 SEPTEMBER 2023 RITA
61 0220B037 KLINIK AGARA MEDIKA Klinik Non Rawat Inap KAMIS, 21 SEPTEMBER 2023 RITA
62 0220A015 APOTEK KIMIA FARMA APOTEK PRB KAMIS, 21 SEPTEMBER 2023 RITA
63 02200010 POLIKLINIK POLRES LEBAK Klinik Non Rawat Inap KAMIS, 21 SEPTEMBER 2023 AGNES
64 0220B020 KLINIK BANTEN FARMA Klinik Non Rawat Inap KAMIS, 21 SEPTEMBER 2023 RITA
65 0220L002 LABKESDA LABORATORIUM JUMAT, 22 SEPTEMBER 2023 RITA
66 10080202 WARUNG GUNUNG Rawat Inap JUMAT, 22 SEPTEMBER 2023 RITA
67 10080226 BAROS Rawat Inap JUMAT, 22 SEPTEMBER 2023 RITA
68 0220U021 KLINIK MEDIKA Klinik Rawat Inap JUMAT, 22 SEPTEMBER 2023 RITA
69 10080219 CIKULUR Non Rawat Inap JUMAT, 22 SEPTEMBER 2023 RITA
70 0220B032 KLINIK AMANDA Klinik Non Rawat Inap JUMAT, 22 SEPTEMBER 2023 RITA
71 10080613 LEUWIDAMAR Rawat Inap SENIN, 25 SEPTEMBER 2023 AGNES
72 0220B027 KLINIK DAARUSSA'ADAH Klinik Non Rawat Inap SENIN, 25 SEPTEMBER 2023 AGNES
73 10080914 BOJONG MANIK Rawat Inap SENIN, 25 SEPTEMBER 2023 AGNES
74 10080915 CIRINTEN Rawat Inap SENIN, 25 SEPTEMBER 2023 AGNES
75 0220B018 KLINIK MUTIARA MEDIKA Klinik Rawat Inap SENIN, 25 SEPTEMBER 2023 AGNES
76 10080101 RANGKASBITUNG Rawat Inap SELASA, 26 AGUSTUS 2023 RITA
77 1008O304 OPTIK ARIES OPTIK - FKRTL SELASA, 26 AGUSTUS 2023 RITA
78 02200921 PAMANDEGAN Rawat Inap SELASA, 26 AGUSTUS 2023 ARUM
79 02200917 PRABUGANTUNGAN Rawat Inap SELASA, 26 AGUSTUS 2023 ARUM
80 10080813 SARAGENI Rawat Inap SELASA, 26 AGUSTUS 2023 ARUM
81 10081203 CILELES Rawat Inap SELASA, 26 AGUSTUS 2023 ARUM
82 0220R005 RS KARTINI FKRTL C SWASTA RABU, 27 SEPTEMBER 2023 AGNES
83 02200920 KOLELET Rawat Inap RABU, 27 SEPTEMBER 2023 AGNES
84 0220B023 KLINIK AL-FATHIR Klinik Non Rawat Inap RABU, 27 SEPTEMBER 2023 AGNES
85 0220B017 KLINIK HIMMAH HUSADA KARYA UTAMA Klinik Rawat Inap RABU, 27 SEPTEMBER 2023 AGNES

Kontak PIC :
AGNES : 085267899747
ARUM : 08111931317
RITA : 08111206023