FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWABARAT Desa/Kelurahan : MARGAMULYA
Kabupaten : GARUT Posyandu : ANGGREK
Puskesmas : CISOMPET
Isilah kolom yang tidak berwarna!
*) Jumlah Dosis
Vaksin yang pernah Apakah anak merupakan
Tanggal Lahir Nama Orang didapat sasaran Imunisasi
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK Alamat
Tua Tambahan
DPT- Campak Rubella (Ya=1,
OPV IPV
HB-Hib Tidak = 0)

1 ALWI.A 08/06/2018 49 3205280806180001  ACEP KP.CIBAUR RT 2 RW 3

2 ARSYAKA 12/08/2021 11 3205901208213182  HENDRIK KUBANG RT 3 RW 3

3 AYUNA P.N 07/11/2019 36 3205284711190001  hadi kp.cibaur RT 1 RW 3

4 AYUNI LESTARI 15/03/2020 #VALUE! 3205285503200003  YAMAN KP.CIBAUR RT 1 RW 3

5 AZKIA 23/07/2019 #VALUE! 3205282307190002  SAEPUL KP.KUBANG RT 3 RW 3

6 BAYU 06/01/2020 26 3205280601200001  toto kp.cibaur RT 1 RW 3

7 DEVIN 06/02/2021 13 3205900602215891  budi kp.kubang RT 2 RW 3

8 FEBRIAN 06/02/2021 13 32052806022021  akim kp.cibaur RT 2 RW 3

9 HANA 21/06/2019 #VALUE! 3205286106190001  WILI KP.KUBANG RT 3 RW 5

10 HANA. A.Y 14/02/2018 #VALUE! 3205285402180002  hamdan kp.cibaur RT 1 RW 3

11 HOIRUNISA 09/09/2017 58 3205280909170002  wAhAb kp.pAtukbesi RT 3 RW 3

12 HUSNA 13/07/2019 #VALUE! 3205285307190001  awan kp.kubang RT 3 RW 3

13 JESIKA 24/08/2018 #VALUE! 3205286408180001  MUSLIMIN CIBAUR RT 2 RW 3

14 KAPKA 30/09/2018 #VALUE! 3205283009180002  ASEP CIBAUR RT 2 RW 3

15 LATIFAH 11/11/2020 20 3205905111207285  diki kp.cibaur RT 2 RW 3

16 M RAFA 25/04/2021 #VALUE! 3205902504213731  IMEL kp.patokbeusi RT 3 RW 3

17 M RIFKI A 23/09/2021 #VALUE! 3205902309219210  dian / jayanti kp.patokbeusi RT 3 RW 3

18 M.ANGGA .A 15/01/2019 #VALUE! 3205281501190003  AcEP kp. kubAng RT 3 RW 3

19 M.WILI N.P 17/03/2018 #VALUE! 3205281703180002  wati kp.cibaur RT 1 RW 3

20 MISHA HAFNI HUMAIRA 05/01/2018 51 3205284501180001  ACENG KP.CIBAUR RT 1 RW 3

21 MUHAMMAD RAZIQ AL F 04/06/2020 27 3273270406200002  EVA NURHASANKP.CISURAT RT 4 RW 3

22 NADEERA 18/06/2020 #VALUE! 3205285806200003  yuliana kp.cibaur RT 1 RW 3

23 NADIVA. Q 20/04/2019 #VALUE! 3205286004190001  SAEPUDIN KP.KUBANG RT 3 RW 3

24 NATASYA 20/05/2018 #VALUE! 3205286005180003  ACEP KP.CIBAUR RT 2 RW 3

25 RAIHAN 17/07/2021 #VALUE! 3205901707211060  DEDE kp.cibaur RT 2 RW 3

26 REDEVA A.M 01/03/2018 54 3205280103180001  hendi kp.cibaur RT 2 RW 3

 *) Jumlah Dosis
Vaksin yang pernah Apakah anak merupakan
Tanggal Lahir Nama Orang didapat sasaran Imunisasi
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK Alamat
Tua Tambahan
DPT- Campak Rubella (Ya=1,
OPV IPV
HB-Hib Tidak = 0)

27 REFAN 09/07/2018 46 3205280907180002  AGUS KP.CIBAUR RT 1 RW 3

28 RESTU 12/02/2020 19 3205281202200004  jajang patok besi RT 3 RW 3

29 RIFAN A.P 18/04/2018 #VALUE! 3205285804180001  wirman kp.kubang RT 3 RW 3

30 RIVAL 17/03/2018 #VALUE! 3205901703184496  erna kp.cibaur RT 1 RW 3

31 RIZKI 18/11/2018 #VALUE! 3205281811180001  cecep kp.poyok besi RT 3 RW 5

32 SHINTA A.P 12/09/2019 31 3205285209190002  rudi kp.cibAur RT 1 RW 3

33 TANISA 02/03/2021 17 3205904203213598  deri kp.cibaur RT 2 RW 3

34 VIRAL 19/12/2019 #VALUE! 3205281912190003  MASTUR CIBAUR RT 2 RW 3

35 WAFA N 06/05/2019 37 3205284605190001  safrizal kp.cibaur RT 2 RW 3

36 ZULFA 17/05/2019 #VALUE! 320528470519001  ACEP KP.KUBANG RT 3 RW 3

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak sasaran Jumlah dosis yang
Apakah anak dibutuhkan untuk
Imunisasi Kejar
mendapatkan ORI melengkapi status
Campak Rubela sejak (Ya = 1, Tidak = 0)
imunisasi
Januari 2022 DPT-HB-
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
Hib
 Apakah anak sasaran Jumlah dosis yang
Apakah anak dibutuhkan untuk
Imunisasi Kejar
mendapatkan ORI melengkapi status
(Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak imunisasi
Januari 2022 DPT-HB-
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
Hib