FORMULIR PELAPORAN PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU) BU YANG MENGALAMI PHK

1. Non Aktif PHK (Dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan Paling Lama 6 Bulan)

Peserta PPU yang mengalami PHK tetap memperoleh hak manfaat jaminan kesehatan paling
lama 6 (enam) bulan sejak di PHK, tanpa membayar iuran dengan memenuhi kriteria:
a. PHK yang sudah ada putusan pengadilan hubungan industrial, dibuktikan dengan
putusan/akta pengadilan hubungan industrial;
b. PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta notaris;
c. PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian, dibuktian dengan putusan
kepailitan dari pengadilan; atau
d. PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan tidak mampu bekerja,
dibuktikan dengan surat dokter.

2. Non Aktif Selain PHK (Tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan Paling Lama 6 Bulan)

Berikut rangkuman berkas penonaktifan Peserta PPU yang mengalami PHK tanpa memperoleh
hak manfaat jaminan kesehatan paling lama 6 (enam) bulan :

Uraian Dokumen Checklist

A. Jika pekerja statusnya Meninggal Dunia, maka wajib melampirkan :  
1. Form 1 (menggunakan Kop Surat dan TTD Pimpinan)  
2. Surat Kematian dari RS atau Kelurahan  
3. Data Excel Daftar Pekerja Non Aktif (Soft File tabel Form 3)  
   
B. Jika Resign/Mengundurkan diri, maka wajib melampirkan :  
1. Form 1 dan 2 (menggunakan Kop Surat dan TTD Pimpinan, Form 2 bermaterai)  
2. Form 3 TTD Pemberi Kerja & Pekerja (min. ada 1 perwakilan pekerja, kecuali mangkir)  
3. Surat Resign dari Pekerja (Jika ybs mangkir / tdk ada surat resign diganti Form 4.b)  
4. Data Excel Daftar Pekerja Non Aktif (Soft File tabel Form 3)  
   
C. Jika Habis Kontrak, maka wajib melampirkan :  
1. Form 1 dan 2 (menggunakan Kop Surat dan TTD Pimpinan, Form 2 bermaterai)  
2. Form 3 TTD Pemberi Kerja & Pekerja (min. diketahui 1 perwakilan pekerja nonaktif)  
3. Surat Perjanjian Kerja / Paklaring pekerja (jika tidak ada melampirkan Form 4.a)  
4. Data Excel Daftar Pekerja Non Aktif (Soft File tabel Form 3)  
   
D. Jika Pekerja Pensiun, maka wajib melampirkan :  
1. Form 1 dan 2 (menggunakan Kop Surat dan TTD Pimpinan, Form 2 bermaterai)  
2. Form 3 TTD Pemberi Kerja & Pekerja (min. diketahui 1 perwakilan pekerja nonaktif)  
3. Form 4.b  
4. Data Excel Daftar Pekerja Non Aktif (Soft File tabel Form 3)  
   
E. Jika Pekerja Mangkir/Kabur, maka wajib melampirkan :  
1. Form 1 dan 2 (menggunakan Kop Surat dan TTD Pimpinan, Form 2 bermaterai)  
2. Form 3 di TTD Pemberi Kerja  
3. Form 4.b  
4. Data Excel Daftar Pekerja Non Aktif (Soft File tabel Form 3)  

Form 1. Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan

 KOP PERUSAHAAN

Nomor : .………….…, …………. 20..

Perihal : Penonaktifan Pekerja

Yth. Dinas Ketenagakerjaan

Kota Bontang
Di,
Tempat

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari PT …. dengan alasan Pemutusan
Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut :

No Penyebab PHK Jumlah Pekerja

1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan
jaminan kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima
pekerja/buruh di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami
cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan
pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik selama
ini diucapkan terimakasih.

Jabatan Pimpinan Perusahaan

Tandatangan dan stempel perusahaan

………………………………

Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang Samarinda (berikut lampiran row data pada form 3)
Form 2. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan perusahaan yang
menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan sosialisasi program jaminan
kesehatan, dikecualikan bagi peserta yang meninggal.

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap : Data pimpinan perusahaan

Nama Perusahaan :
Jabatan :
No HP/alamat email :

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah pekerja dan
PHK atas sejumlah pekerja tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN
KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan
penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang
disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait
hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia
Sehat (JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi kerja diberikan
sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan.
5. Pemberi kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan
Pemberi Kerja, kepesertaan para pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat
dilakukan penonaktifan.
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka
seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tanggung jawab Badan
Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap
penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi
Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan
Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan peundang-
undangan.

.……….…, …………. 20..

Jabatan,

Tandatangan dan materai

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………
Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi
yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang
diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 diatas dan form 4)

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6
(enam) bulan :

Alasan Terhitung
No. Nomor Tandatangan
Nama Nomor Pemutusan Mulai
No. Kepesertaan Handphon Perwakilan
Pegawai Pegawai Hubungan Tanggal
JKN-KIS e Pekerja
Kerja (PHK) (TMT) PHK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

.………….…, …………. 20..

Jabatan Pimpinan Perusahaan

Tandatangan dan stempel perusahaan

………………………………
Form 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja Sama/Perjanjian
Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun, mangkir, atau pemecatan
yang sudah mendapat kesepakatan.

4.a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Habis Masa
Kontrak

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. .………….…, …………. 20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa :

Nama : ………………..
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat ini, berdasarkan penetapan Direksi/Pejabat yang
ditunjuk Nomor ………, Pekerja dinyatakan telah habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak
…….., habis periode kontrak pada (dd/mm/yyyy), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan
Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor …………

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS
Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan ……../bulan/tahun.

.………….…, …………. 20..

Jabatan

Tandatangan dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………

* Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3 di atas
4.b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Mangkir/Pensiun/Pemecatan yang sudah sepakat

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. .………….…, …………. 20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama :
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat ini, berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat
yang ditunjuk Nomor ………………………,Pekerja dinyatakan PHK karena
mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan kerja
dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor ………………

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundangan-undangan terkait mekanisme dan

tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN kepada BPJS
Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan ……/bulan/tahun.

………………..,……….…………….20…

Jabatan

Tandatangan dan stempel Perusahaan

(Nama yang membuat surat pernyataan)

*) coret yang tidak perlu

* Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atas