PRESENTASI KARUMKIT

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

PADA SURVEY AKREDITASI RS
VERSI 2012

Oleh :
KOMBES POL dr. PRIMA HERU Y., M.Kes
(Karumkit Bhayangkara Kediri)

Page 1
 MATERI
 PROFILPRESENTASI
RS
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
 PENERAPAN SASARAN MDG’S

Page 2
 PROFIL
RS. BHAYANGKARA KEDIRI

Page 3
Sejarah Rumah Sakit Bhayangkara Kediri
 18 September 1971
Balai Pengobatan / Rumah Bersalin Kepolisian Kediri
 26 Mei 1972
Akte notaris No. 17 tahun 1972 menjadi Yayasan Bhayangkara
Kediri
 18 Desember 1982
Skep Kadapol X Jatim No. Skep/232/XII/1982 menjadi Rumah Sakit
Bhayangkara Kodak X Jatim
 Skep Menhan/Panglima Angkatan Bersenjata No.
Skep/246/VI/1985 menjadi Rumah Sakit Kepolisian Tk.III Kediri
 26 Pebruari 2007
Skep Menkes No. YM.02.0.3.1072. (Ijin Operasional RS) menjadi
Rumah Sakit Bhayangkara Kediri
 7 Oktober 2010
Kep Menkeu No. 18/KMK.05/2010 ditetapkan menjadi Rumah
Sakit PK-BLU
 14 Juni 2012
KepMenkes RI No. HK.03.05/I/972/12 tentang penetapan kelas
RSU RS. Bhayangkara Kediri ditetapkan menjadi Rumah Sakit
Umum Kelas B
 18 Oktober 2013
Keputusan Kapolri Nomor : Kep/724/X/2013 tentang Peningkatan
Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Kediri menjadiRumah Sakit
Page 4
Bhayangkara Tk. II Kediri
. Visi Rumah Sakit Bhayangkara Kediri
“Menjadi Rumah Sakit Bhayangkara Terbaik”

3. Misi Rumah Sakit Bhayangkara Kediri

• Menyelenggarakan Pelayanan Kedokteran Kepolisian secara
profesional dan paripurna dalam rangka mendukung tugas
operasional Polri
• Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Kepolisian secara
prosedural, profesional dan paripurna kepada masyarakat Polri
dan Masyarakat Umum
• Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkualitas dan
profesional, sarana prasarana yang modern dan canggih, serta
sistem yang terintegrasi menuju pencapaian standar pelayanan
yang terakreditasi
. Motto Rumah Sakit Bhayangkara Kediri
• “Melayani Dengan Sepenuh Hati”
Page 5
Tupoksi (Tugas Pokok & Fungsi)
a. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan kedokteran kepolisian untuk
mendukung tugas operasional Polri dan pelayanan kesehatan
kepolisian bagi Pegawai Negeri pada Polri dan keluarganya serta
masyarakat umum secara prima.
b. Pembinaan pengawasan dan pengendalian kegiatan secara internal
pada bidang pengelolaan sumber daya dan operasional pelayanan
sesuai dengan standar rumkit Bhayangakara
c. Pembinaan perencanaan dan administrasi Rumkit Bhayangkara
meliputi bidang personel, materiil, logistik dan keuangan.
d. Pembinaan fungsi pelayanan kesehatan yang meliputi sistem
informasi manajemen (SIM), rekam medik dan pendidikan pelatihan
serta penelitian pengembangan.
e. Pelayanan medik dan keperawatan untuk mewujudkan pelayanan
prima dan paripurna.
f. Pelayanan penunjang medik dan penunjang umum untuk
mewujudkan pelayanan prima dan paripurna
g. Penatausahaan dan urusan dalam kegiatan Rumkit Bhayangkara Page 6
6. Budaya Rumah Sakit Bhayangkara
Kediri
a. Profesional adalah Rumah Sakit Bhayangkara Kediri dalam
melayani penderita dengan profesional sesuai dengan keilmuan
masing-masing.
b. Prosedural adalah Rumah Sakit Bhayangkara Kediri dalam
melaksanakan tugasnya sesuai dengan mekanisme dan tata cara
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
c. Kebersamaan adalah bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Kediri
untuk mencapai kinerja yang optimal mengutamakan
kebersamaan atau kerjasama yang baik antar karyawan dan
tidak menggantungkan pada perorangan saja.
d. Sepenuh Hat adalah bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Kediri
dalam melayani penderita selalu ikhlas dan sepenuh hati.

Page 7
nis Pelayanan RS. Bhayangkara Kediri
a. Pelayanan Medik dan Perawatan
1) Instalasi Rawat Jalan
a) Klinik Umum
b) Klinik Rehab Medik
c) Klinik Akupunktur
d) Klinik Gigi
e) Klinik Spesialis Gigi
f) Klinik Spesialis Anak
g) Klinik Spesialis Kesehatan Anak
h) Klinik Spesialis Bedah Umum
i) Klinik Spesialis Bedah Syaraf
j) Klinik Spesialis Penyakit Dalam
Klinik Sub Spesialis Ginjal & Hipertensi
k) Klinik Spesialis Jantung
l) Klinik Spesialis Kandungan
m) Klinik Spesialis Syaraf
n) Klinik Spesialis Orthopedi dan Spine
o) Klinik Spesialis Paru
p) Klinik Spesialis Psikiatri
q) Klinik Spesialis THT
r) Klinik Spesialis Urologi
s) Klinik Spesialis Mata Page 8
t) Klinik Spesialis Bedah Plastik
 2) Instalasi Rawat Inap : 236 TT
3) Intensif Care Unit (ICU) : 10 TT
4) Neonatal Intensif Care Unit (NICU) : 12TT
5) Instalasi Hemodialisis : 8 Unit
6) Instalasi Gawat Darurat
7) Kamar Operasi
b. Pelayanan Penunjang Medik
1) Instalasi Narkoba
2) Instalasi Laboratorium
3) Unit Bank Darah Rumah Sakit
4) Instalasi Farmasi
5) Instalasi Radiologi
6) Instalasi Kedokteran Kepolisian
7) Instalasi Forensik
8) Instalasi Loundry
9) Instalasi Gizi
10) IPS dan Olah Limbah
11) CSSD (Central Supply Steril Department)
12) Ambulance 24 Jam Page 9
13) CT - SCAN
c. Layanan Unggulan
1) Instalasi Gawat Darurat
2) Instalasi Bedah Sentral
3) Instalasi Haemodialisis
4) Instalasi Kedokteran Kepolisian
(tidak dimiliki oleh Rumah Sakit
lain)
5) CT - SCAN

Page 10
SDM KUALIFIKASI STATUS KEPEGAWAIAN
NO. JUMLAH
PENDIDIKAN POLRI PNS KONTRAK
1. Dokter Spesialis 11 3 27 43
2. Dokter Umum 1 5 7 16
3. Dokter Gigi Umum 1 0 1 2
4. Perawat / Bidan 7 78 190 275
5. Paramedis non perawat 6 11 91 108
6. Non Medis 10 73 105 188
TOTAL 37 169 393 630

SDM

DOKTER SPESIALIS
6.80% DOKTER UMUM
2.53%
29.75% 0.32% DOKTER GIGI UMUM
PERAWAT / BIDAN
PARAMEDIS NON
PERAWAT
43.51% NON MEDIS

17.09%

Page 11
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Page 12
KINERJA PELAYANAN RS. BHAYANGKARA KEDIRI
TAHUN 2010-2015
2010 2011 2012 2013 2014 2015
IGD 20,328 19,274 20,862 20,615 20,958 20,893
RAWAT INAP 15,057 14,274 15,565 15,986 16,593 16,409
RAWAT JALAN 64,444 67,980 72,331 88,250 71,818 85,570
LABORATORIUM 60,046 53,252 57,958 61,810 55,906 55,028
RADIOLOGI 6,393 6,327 6,246 9,628 10,618 11,416
OPERASI 2,914 3,438 3,440 3,468 3,895 4,314
RESEP 174,694 181,796 173,457 179,372

Cakupan Pelayanan
2010 - 2015
200
180
160 2010
140 2011
120 2012
100
2013
80
60 2014
40 2015
20
0

Page 13
KINERJA PELAYANAN RS. BHAYANGKARA KEDIRI
SEPTEMBER – DESEMBER 2015
SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
IGD 1599 1699 1729 1751
RAWAT INAP 1339 1320 1398 1444
RAWAT JALAN 7374 7571 7294 7855
LABORATORIUM 4615 4624 4092 4425
RADIOLOGI 953 1062 1065 1018
OPERASI 378 398 394,000 397
RESEP 14973 15598 15119 15698

Cakupan Pelayanan
September - Desember 2015
16000
14000
12000
SEPTEMBER
10000
OKTOBER
8000
NOPEMBER
6000
DESEMBER
4000
2000
0

Page 14
 BOR
TAHUN 2010 - 2015

2010 2011 2012 2013 2014 2015

BOR 78,57 74,33 82,22 82,97 86,53 84,56
LOS 4,47 4,62 4,71 4,76 4,68 4,79
TOI 1,20 1,52 0,71 0,91 0,68 0,80
BTO 64,90 61,51 67,09 68,90 71,52 70,42
GDR 3,93 4,29 4,06 4,71 4,90 4,84
NDR 2,36 2,80 2,60 3,00 3,06 3,03

BOR
2010 - 1015
90

80
BOR
70 LOS
60 TOI
BTO
50 GDR
40 NDR

30

20

10

0
2010 2011 2012 2013 2014 2015

Page 15
 BOR
SEPTEMBER – DESEMBER 2015
SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
BOR 82,35 83,15 86,40 82,74
LOS 4,87 4,81 4,75 4,98
TOI 0,99 0,89 0,70 0,80
BTO 5,65 5,59 5,92 6,20
GDR 5,02 6,21 4,86 4,29
NDR 3,45 3,64 3,220 2,56

BOR
SEPTEMBER DESEMBER 2015
90
80
70 SEPTEMBER
OKTOBER
60
NOPEMBER
50 DESEMBER
40
30
20
10
0
BOR LOS TOI BTO GDR NDR

Page 16
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN

Page 17
 MEMBANGUN SISTEM
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
Pengorganisasian Pelayanan
SDM Berfokus Pasien
Fasilitas

Output/
INPUT PROSES Outcome

STANDAR

Evaluasi
Kinerja

 Indikator Produktivitas
 Indikator Mutu
 Indikator Efisiensi
 Indikator Keuangan Page 18
 SISTEM DI UNIT KERJA
Standar Standar
Output/
Input Proses
Outcome

Kebijakan Tatalaksana
pelayanan Evaluasi

Pedoman Pedoman
Pengorganisasia Pelayanan
SPO
n
• Standar  Survei kepuasan
SDM  Indikator Mutu :
• Standar Indikator Klinik
Fasilitas Indikator Mutu Yan Standar
 IKP:
K T D : Sentinel Event
Peraturan dan perundangan KTC
Pedoman KNC Page 19
KPC
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP
KARUMKIT

KETUA KOMITE
PMKP KOMITE-KOMITE

SEKRETARIS

SEKRETARIAT

SUB KOMITE
SUB KOMITE
KESELAMATAN
PENINGKATAN MUTU
PASIEN

ANGGOTA ANGGOTA

UNIT - UNIT Page 20

RUANG LINGKUP KEGIATAN PMKP

Page 21
Page 22
ALUR PELAPORAN DATA INDIKATOR MUTU
PID DATA INDIKATOR
MUTU UNIT KERJA PID DATA TIM PMKP
(KA. UNIT KERJA)

REKAP DATA BULANAN ANALISA DATA DAN

UNIT KERJA VALIDASI DATA (TIM PMKP)

REKAP DATA HARIAN KEPALA

UNIT KERJA RUMAH SAKIT

RENCANA TINDAK
KAPUSDOKKES LANJUT OLEH
POLRI KEPALA
RUMAH SAKIT
Page 23
 KESELAMATAN PASIEN

STANDAR KESELAMATAN SASARAN 7 LANGKAH MENUJU

PASIEN : KESELAMATAN PASIEN : KPRS :
1 Hak pasien 1. Ketepatan identifikasi 1. Membangun kesadaran
2 Mendidik pasien & px akan nilai KP
keluarga 2. Peningkatan 2. Memimpin &
3 KP dlm komunikasi efektif mendukung staf
kesinambungan Yan. 3. Peningkatan 3. Mengintegrasikan
4 Program peningkatan keamanan obat yg aktifitas pengelolaan
KP perlu diwaspadai risiko
5 Peran kepemimpinan (High Alert) 4. Mengembangkan
dlm meningkatkan KP 4. Kepastian tepat sistem pelaporan
6 Didik staf tentang KP lokasi, tepat prosedur, 5. Melibatkan &
tepat pasien operasi berkomunikasi dgn px
5. Pengurangan risiko 6. Belajar & berbagi
infeksi terkait Yankes pengalaman tentang
6. Pengurangan risiko KP
pasien jatuh 7. Mencegah cidera
melalui implementasi
sistem KP
Page 24
 INDIKATOR MUTU YANG DIPANTAU

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
C. INTERNATIONAL LIBRARY MEASUREMENT (ILM)
D. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(ISKP)

Page 25
 SISTEM DI UNIT KERJA
INPUT PROSES OUTPUT/OUTCOME

TATA LAKSANA
SPO
 Kebijakan EVALUASI
Pelayanan,
 Pedomam Pedoman  Survei Kepuasan
Pengorganisa Pelayanan  Indikator Mutu:
sian:
 Standar
 Indikator Klinik
SDM  Indikator
 Standar pelayanan
Fasilitas PERATURAN &  IKP :
PERUNDANGAN KTD:Sentinel Event
KTC,KNC,KPC

Page 26
 INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
RUMAH SAKIT
No Area Klinis Indikator yang dipilih
1. Asesmen Pasien Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis
dalam 24 jam pada pasien rawat inap bougenvile
2. Pelayanan laboratorium Ketidaktepatan waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium di rawat jalan ≤ 4 jam
3. Pelayanan radiologi dan diagnosis Angka kejadian kegagalan pemeriksaan radiologi
imaging
4. Prosedur bedah Ketidaklengkapan pengisian formulir surgical
safety checklist
5, Penggunaan antibiotika dan obat Angka ketidaktepatan waktu pemberian injeksi
lainnya antibiotik di ruang rawat inap sekar
6. Kesalahan medikasi (medication error) Angka ketidaktepatan peresepan obat
dan kejadian nyaris cidera (KNC)
7. Penggunaan anestesi dan sedasi Angka ketidaklengkapan pengisian informed
consent anestesi
8. Penggunaan darah dan produk darah Angka keterlambatan pelayanan darah ≤ 1 jam
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan Waktu penyediaan dokumen rekam medis
rekam medis pelayanan rawat jalan
10. Pencegahan dan pengendalian Angka infeksi luka infus
infeksi, surveilans dan pelaporan
Page 27
 CAPAIAN INDIKATOR AREA
NO
IAK
INDIKATOR
Angka ketidaklengkapan
KLINIS
STANDAR SEPT OKT NOP DES

1 asesmen awal medis dalam

≤ 5% 48,06% 10,39% 8,76% 14,52%
24 jam pada pasien rawat
inap bougenvile
IAK Ketidaktepatan waktu
2 tunggu hasil pelayanan
< 5% 60,44% 13,81% 14,55% 14,10%
laboratorium di rawat jalan
≤ 4 jam
IAK Angka kejadian kegagalan ≤ 2% 2,59% 1,30% 2,41% 2,50%
3 pemeriksaan radiologi
IAK Ketidaklengkapan pengisian
4 formulir surgical safety 0% 83% 40% 57% 4%
checklist
IAK Angka ketidaktepatan
5 waktu pemberian injeksi 0% 30,77% 19,46% 20,54% 29,74%
antibiotik di ruang rawat
inap sekar

Page 28
 Lanjutan ...

NO INDIKATOR STANDAR SEPT OKT NOP DES

IAK 6 Angka ketidaktepatan
peresepan obat 0% 35,01% 34,67% 34,33% 37,10%
IAK 7 Angka ketidaklengkapan
pengisian informed 0% 39,44% 51,91% 47,22% 42,86%
consent anestesi
IAK 8 Angka keterlambatan
pelayanan darah ≤ 1 jam ≤ 20 % 81,76% 58,49% 70,49% 87,50%
IAK 9 Waktu penyediaan
dokumen rekam medis ≤ 15 menit 31,80% 11,86% 16,92% 12,55%
pelayanan rawat jalan
IAK 10 Angka infeksi luka infus 1,5 % 1,21% 4,95% 2,59% 3,36%

Page 29
 INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
RUMAH SAKIT
No Area Manajemen Indikator yang dipilih
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat Tidak terlayaninya resep obat THD
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien pasien BPJS di klinik psikiatri
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang- Ketepatan waktu laporan insiden
undangan keselamatan pasien
3. Manajemen risiko Angka kejadian pasien pulang atas
permintaan sendiri (APS)
4. Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VVIP anggrek
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Tingkat kepuasan pasien rawat inap
terhadap pelayanan administrasi pulang
di ruang rawat inap VIP edelweis dan
mawar
6. Harapan dan kepuasan Staf Angka kepuasan perawat ICU
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis Demografi 3 terbanyak penyakit di klinik
interne
8. Manajemen keuangan Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap VIP
edelweis dan mawar ≤ 2 jam
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang Angka kepatuhan cuci tangan perawat
dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan ruang rawat inap kemuning
pasien, keluarga pasien dan staf

Page 30
 CAPAIAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN

NO INDIKATOR STANDAR SEPT OKT NOP DES

IAM 1 Tidak terlayaninya resep
obat THD pasien BPJS di 0% 72,46% 70,30% 59,37% 87,41%
klinik psikiatri
IAM 2 Ketepatan waktu laporan
insiden keselamatan pasien 100% 88,75% 80% 82,81% 100%
IAM 3 Angka kejadian pasien
pulang atas permintaan ≤ 1% 1,13% 1,45% 2,42% 2,23%
sendiri (APS)
IAM 4 Utilisasi ruang VVIP anggrek 90% 73,33% 77,42% 86,67% 93,55%
IAM 5 Tingkat kepuasan pasien ≥ 80%
rawat inap terhadap (Edelweis) 44,65% 43,48% 51,67% 61,76%
pelayanan administrasi
pulang di ruang rawat inap ≥ 80%
VIP edelweis dan mawar 46,75% 45,10% 61,18% 59,26%
(Mawar)

Page 31
 Lanjutan ...
NO INDIKATOR STANDAR SEPT OKT NOP DES
IAM 6 Angka kepuasan
perawat ICU ≥ 80% 33,33% 33,33% 20% 26,67%

IAM 7 Demografi 3 terbanyak • Diabetus

• Diabetus • Diabetus
penyakit di klinik  Diabetus Mellitus Melltus Mellitus
interne Adanya tren 3 Mellitus •
penyakit  • • Hypertens
terbanyak di Klinik Hyperthyroi Hyperthyroi Hyerthyroidi i
Interne setiap dism dism sm
•
Disease • Chronic Hyperthyr
bulan  Osteo
Hypertensi • Arthritis Renal oidism
Failure Disease
IAM 8 Kecepatan waktu ≥ 80 % 53,32% 50% 34,48% 51,35%
pemberian informasi (Edelweis)
tentang tagihan pasien
rawat inap VIP ≥ 80 %
(Mawar) 68% 77,14% 75,68% 79,31%
edelweis dan mawar
≤ 2 jam
IAM 9 Angka kepatuhan cuci
tangan perawat ruang 80 % 53,85% 61,54% 76,92% 84,62%
rawat inap kemuning

Page 32
 INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY
MEASUREMENT (ILM)
NO JENIS AREA ILM INDIKATOR
1. I – ACUTE MYOCARDIAL Angka Pemberian Aspirin dalam jangka waktu 24
INFARCTION (I – AMI) jam pertama pada IMA di ICU
2. I – HEART FAILURE Angka Penggunaan Furosemid pada pasien gagal
jantung dengan overload cairan di ICU

3. I – STROKE (I – STK) Angka Penggunaan anti Thrombotik pada Stroke

Infark di Ruang Rawat Inap
4. I – NURSING SENSITIVE CARE Angka Pasien pediatric dengan asma yang
(I – NSC) mendapat kortikosteroid selama rawat inap

5. I – PERINATAL CARE (I – PC) Angka Pasien dengan persalinan normal atau

Sectio Caesaria elektif pada usia kehamilan ≥ 37 -
< 39 minggu dengan janin lengkap

Page 33
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO SASARAN INDIKATOR STANDAR SEPT OKT NOP DES

KESELAMATA
N PASIEN
Ketepatan Jumlah pasien
1 Identifikasi terpasang gelang 100 %
Pasien identitas
Peningkatan Verbal order di
2 Komunikasi tanda tangani 100 %
Yang Efektif dokter 24 jam
Peningkatan Prosentase high
Keamanan alert medication
Obat yang yang ditemukan
3 0%
perlu disimpan di unit
diwaspadai Keperawatan
(high-alert) Umum

Page 34
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN
NO KESELAMATAN INDIKATOR STANDAR SEPT OKT NOP DES
PASIEN
Penandaan dilakukan
Kepastian
pada semua kasus
tepat lokasi,
operasi termasuk sisi 100 %
4 tepat prosedur,
(laterality). Multiple
tepat pasien
struktur atau multiple
operasi
level
Pengurangan
risiko infeksi
Angka kepatuhan hand 80%
5 terkait
hygiene
pelayanan
kesehatan
Pengurangan Pelaksanaan assesmen 100%
6
risiko jatuh risiko jatuh

Page 35
 INDIKATOR YANG BELUM TERCAPAI (IAK)
No Program PMKP yang Standar Pencapaian Upaya
belum tercapai Sept-Des2015
1. Sosialisasi form asesmen medis awal
rawat inap dan cara pengisiannya
2. Pendekatan dengan DPJP melalui
Komite Medik untuk pengisian
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis
1. asesmen awal medis dalam ≤ 5% 20,43% 3. Mengikutsertakan para Karu / Case
24 jam pada pasien rawat manager untuk memonitoring dan
inap bougenvile mengingatkan DPJP untuk pengisian
form asesmen awal medis
4. Perlu adanya sanksi dengan
mengumumkan DPJP yang aktif / tidak
dalam pengisian asesmen awal medis
1. Sosialisasikan indikator mutu dan
evaluasi capaiannya
Ketidaktepatan waktu tunggu 2. Perlu penambahan SDM
2. hasil pelayanan laboratorium < 5% 25,72% 3. Pengadaan alkes canggih
di rawat jalan ≤ 4 jam 4. Permudah birokrasi / sistem
administrasi
1. Pelatihan peningkatan kemampuan
SDM
Angka kejadian kegagalan 2. Edukasi pasien untuk kooperatif saat
3. ≤ 2% 2,2%
pemeriksaan radiologi tindakan
3. Maintenance alat agar tidak mudah
rusak

Page 36
 Lanjutan ...
No Program PMKP yang Standar Pencapaian Upaya
belum tercapai Sep-Des2015
1. Mensosialisasikan kepada para
Ketidaklengkapan pengisian dokter tentang pengisian formulir
surgical safety checklist
4. formulir surgical safety 0% 46%
checklist 2. Mengikutsertakan petugas kamar
operasi dalam monitoring pengisian
formulir surgical safety checklist
1. Mensosialisasikan kepada perawat
untuk tepat waktu dalam pemberian
Angka ketidaktepatan waktu antibiotik
5. pemberian injeksi antibiotik di 0% 25,12% 2. Karu memonitoring terhadap
ruang rawat inap sekar pelaksanaan pemberian antibiotik
3. Kerjasama dengan depo farmasi
untuk tepat dalam pemberian obat
1. Mensosialisasikan kepada para
dokter tentang aturan dalam
peresepan obat
Angka ketidaktepatan 2. Mengikutsertakan perawat dalam
6. 0% 35,37%
peresepan obat monitoring kelengkapan peresepan
obat
3. Monitoring kelengkapan peresepan
obat oleh pihak farmasi

Page 37

No Program PMKP yang
belum tercapai
Angka ketidaklengkapan
7. pengisian informed consent
anestesi
Angka keterlambatan
8. pelayanan darah ≤ 1 jam
Waktu penyediaan dokumen
9. rekam medis pelayanan rawat
jalan ≤ 15 menit
10. Angka infeksi luka infus
Lanjutan ...
Standar Pencapaian Upaya
Sept-Des2015
1. Sosialisasi pada dokter anestesi
untuk mengisi kelengkapan
informed consent anestesi
0% 45,35% 2. Mengikutsertakan para Karu untuk
memonitoring pengisian informed
consent anestesi
1. Penambahan SDM
≤2% 74,56% 2. Penambahan dan modernisasi alat
baik KSO maupun pengadaan baru
1. Penyempurnaan SIM RS
80% 18,28% 2. Penambahan sarana dan prasarana
3. Pelatihan SDM
1. Sosialisasi tentang tindakan infus
yang benar dan pencegahan infeksi
2. Menyediakan alat-alat yang sesuai
1,5 % 3,03% aturan
3. Monitoring pre dan post
pelaksanaan tindakan
Page 38
 INDIKATOR YANG BELUM TERCAPAI (IAM)
Program PMKP yang Pencapaian
No Standar Upaya
belum tercapai Sept-Des 2015
1. Laporan ke BPJS tentang adanya
kesulitan pengadaan obat
72,6% 2. Monitoring pengadaann ulang
Tidak terlayaninya resep
(diproses obat yang belum terpenuhi
1. obat THD pasien BPJS di 0% 3. Kerjasama dengan instalasi
klinik psikiatri ulang) farmasi lain
4. Koordinasi dengan dokter untuk
pengadaan obat
1. Mensosialisasikan waktu
pelaporan IKP
Ketepatan waktu laporan 87,60% 2. Memberikan reward bagi yang
2. insiden keselamatan 100% (diproses yang melaporkan IKP tepat
pasien ulang) waktu
3. Memberikan form yang lebih
mudah dipahami
1. Memberikan edukasi pentingnya
perawatan atas penyakit yang
Angka kejadian pasien diderita
3. pulang atas permintaan ≤ 1% 1,81%
2. Mengikutsertakan dokter dan
sendiri (APS) tim Humsar dalam pemberian
edukasi

Page 39
 Lanjutan ...
Program PMKP yang Pencapaian
No Standar Upaya
belum tercapai Sept-Des 2015
1. Meningkatkan promosi fasilitas RS
2. Memberikan pelayanan khusus
4. Utilisasi ruang VVIP anggrek 90% 82,74% melalui baik SDM maupun sarana
dan prasarana
Tingkat kepuasan pasien rawat 50,39%
inap terhadap pelayanan (Edelweis) 1. Mempermudah sistem
administrasi pulang
5. administrasi pulang di ruang ≥ 80% 2. Edukasi tahapan administasi
rawat inap VIP edelweis dan 53,07% pulang
mawar (Mawar)
1. Memperbaiki sarana dan
prasarana ruang ICU
2. Peningkatan kesejahteraan
melalui peningkatan gaji
28,33%
6. Angka kepuasan perawat ICU ≥ 80% (diproses ulang) 3. Memberikan kesempatan kepada
perawat untuk menyalurkan
aspirasinya
4. Memberikan menu makanan
tambahan

Page 40
 Lanjutan ...
Program PMKP yang Pencapaian
No Standar Upaya
belum tercapai Sept-Des 2015
1. Memberi edukasi pasien
Tercatatnya 3
Adanya tren tentang pencegahan
pernyakit
3 penyakit terbanyak di penyakitnya dengan
Demografi 3 terbanyak terbanyak di melibatkan tim KPPRS
7. klinik interne
penyakit di klinik interne Klinik secara 2. Menjaga stock aman untuk
Interne obat-obatan dari ketiga besar
kontinue
setiap bulan penyakit tersebut
setiap bulan

Kecepatan waktu pemberian 47,28% 1. Mempermudah sistem

informasi tentang tagihan
8. ≥ 80 %
pasien rawat inap VIP
edelweis dan mawar ≤ 2 jam
Angka kepatuhan cuci tangan
9. perawat ruang rawat inap
kemuning
(Edelweis) administrasi pulang
2. Edukasi adanya kemungkinan
75,03% keterlambatan, terutama
(Mawar) pasien asuransi
1. Sosialsasi tentang tata cara cuci
tangan dan 5 moment cuci
tangan
2. Memonitoring kepatuhan cuci
80% 69,23% tanga n oleh tim PPI maupun
Karu
3. Memberikan reward dari hasil
monitoring kepatuhan cuci
tangan

Page 41
INDIKATOR YANG BELUM TERCAPAI (ISKP)

Pencapaian
Program PMKP yang
No belum tercapai Target Sept-Des Upaya
2015

1.

2.

3.

Page 42
CLINICAL PATHWAY

Page 43
 Pemilihan 5 Area Prioritas
Dasar Pemilihan:
 Jumlah kasus banyak (high volume)
 Biaya tinggi (high cost)
 Risiko tinggi (high risk)
 Variasi pelayanan tinggi (high variation)
 Rentan terjadi masalah (problem prone)
 Out comenya bisa diprediksi

Page 44
 Penyusunan Clinical Pathway
Pentahapan meliputi :
 Penentuan 5 Area prioritas untuk CP
 Sosialisasi CP ke staf klinis
 Audit pra implementasi CP
 Bukti Finalisasi CP

Page 45
 5 CLINICAL PATHWAY
1. Sectio caesaria
2. Appendicitis
3. Hernia Inguinalis
4. Stroke non haemoragic
5. Thypoid pada dewasa

Page 46
CAPAIAN IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY
SEPTEMBER – DESEMBER 2015
60
54

50
45

40

30 28 September
Oktober
November
20 Desember
15 14

10 7 8 9 8
5 6 5 4
3 2 2 3 2 2 2
0
SC HERNIA APPENDIK CVA INFARK TF DEWASA

Page 47
 Kendala Implementasi CP

 Dokter kurang mengerti manfaat CP dan resistensi

terhadap perubahan
 Kepala Ruang tidak menyiapkan lembar CP, tidak
mengingatkan dokter
 Monitoring pelaksanaan kurang berjalan dengan baik

Page 48
 Solusi
 Monitoring pelaksanaan CP dilakukan oleh Kepala
Ruang dan data dievaluasi secara berkala oleh
Komite PMKP
 Evaluasi pelaksanaan CP secara berkala
 Refreshing tentang CP dalam rapat Komite Medik
 Tindak lanjut dan Rencana Evaluasi
 Buat memo internal ditujukan kepada Kepala Ruang
untuk monitoring pelaksanaan CP

Page 49
 STRUKTUR ORGANISASI PPI
KEPALA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
WAKIL KEPALA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

KOMITE PPI

INSTALASI FARMASI
KA BEDAH / STERILISASI
KETUA KOMITE PPIRS
KA PENUNJANG, URMIN DAN KOMITE
YANG ADA DI RUMAH SAKIT

SEKRETARIS

IPCN

RAWAT INAP RAWAT JALAN

IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN

R.ANGGREK R.BOUGENVILE R.DAHLIA R.FLAMBOYAN

IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN

R.EDELWEIS R.KEMUNING R.MAWAR R.MELATI

IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN IPCLN

ICU PERINATOLOGI R.SEKAR R.TULIP R.WIJAYA KUSUMA

Page 50
 PPI
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI)

Page 51
 PROGRAM PPI
NO KEGIATAN
1. Mencatat kegiatan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan isolasi
2. Mencatat kegiatan surveilans (ILO, ISK, IADP, VAP,
Phlebitis, Dekubitus)
3. Mencatat kegiatan diklat PPI
4. Melaporkan pencatatan kegiatan PPI
5. Evaluasi pelaporan kegiatan PPI

Page 52
 Angka Plebitis
Jumlah Lama Hari
Bulan Plebitis Persen Standar
Pemasangan Pemakaian
September 15 1244 5546 1,2% ≤ 1,5%
Oktober 59 1191 5343 4,95% ≤ 1,5%
Nopember 35 1351 5436 2,59% ≤ 1,5%
Desember 41 1219 5634 3,36% ≤ 1,5%

Angka Kejadian Infeksi Luka Infus

6.00%

4.95%
5.00%

4.00%
3.36%
3.00% 2.59%

2.00%
1.21%
1.00%

0.00%
September Oktober Nopember Desember

Page 53
KEPATUHAN HAND HYGIENE
Bulan September Oktober Nopember Desember
Perawat 74% 75% 83% 88%
Dokter 72% 77% 82% 89%
Nakes Lain 64% 71% 79% 86%

Kepatuhan Hand Hygiene

September-Desember 2015
100%
90%
80%
70% Perawat
Dokter
60%
Nakes Lain
50%
40%
30%
20%
10%
0%
September Oktober Nopember Desember

Page 54
 MDG’S
SASARAN :
PONEK
TB DOTS

Page 55
 PONEK
(PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL
EMERGENCI KOMPREHENSIF)

Page 56
 STRUKTUR ORGANISASI PONEK
KARUMKIT

KETUA TIM PONEK

SEKRETARIS

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator

IGD Klinik Kaber & Nifas Perinatologi
Kebidanan &
Kandungan

Page 57
 KUNJUNGAN DI KLINIK
BULAN HAMILKANDUNGAN
NIFAS KB GYNECOLOGI JUMLAH
September 157 97 34 243 531
Oktober 108 82 18 178 386
November 132 97 7 212 448
Desember 151 119 16 222 508

Kunjungan di Klinik Kandungan

September Desember 2015
300

243
250
212 222 Hamil
200 Nifas
157 KB
178 151
Gynecology
150 132
108 119
97
100
97
82
50

0
SEPTEMBER oktober november desember

Page 58
 PERSALINAN
BULAN Spt B SC JUMLAH
September 30 68 98
Oktober 34 34 68
November 38 60 98
Desember 49 48 97

Persalinan
September – Desember 2015
80
68
70
60
60
49 Spt B
50 SC
48
40 34
38
30 34
30
20

10

0
september Oktober november desember

Page 59
INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)
BULAN PARTUS IMD PERSENTASE ASI EKSKLUSIF
September 98 30 31 76
Oktober 68 33 48 48
November 98 35 36 74
Desember 97 34 35 58

Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

September – Desember 2015
120

98 98
100
97
Partus
80
76 68 74 IMD
ASI Eksklusif
60
58
48
40 33
34
30 35
20

0
september oktober november desember

Page 60
 RAWAT GABUNG
BULAN JUMLAH PARTUS JUMLAH RAWAT GABUNG PERSENTASE
September 98 89 91%
Oktober 68 66 97%
November 98 86 88%
Desember 97 86 89%

Rawat Gabung
September – Desember 2015
120

98 98
100 97
89 86
80 86 Partus
68
66 Rawat Gabung
60

40

20

0
september oktober november desember

Page 61
 PERAWATAN METODE
BULAN
September KANGURU
JUMLAH BBL
82
JUMLAH PMK
8
PERSENTASE
10%
Oktober 80 8 10%
November 106 12 11%
Desember 99 9 9%

Perawatan Metode Kanguru

September – Desember 2015
120
106
99
100
82 80
80 Jumlah BBL
Series 3
60

40

20 12
8 9
0 8
september oktober november desember

Page 62
 KEMATIAN BAYI
BULAN JUMLAH PARTUS JUMLAH KEMATIAN PERSENTASE
September 98 3 3,06%
Oktober 68 2 2,94%
November 98 0 0%
Desember 97 3 3,09%

Kematian Bayi
September – Desember 2015
120

98 98
100 97

80 partus
kematian
68
60

40

20
3 2
0 0 2
september oktober november desember

Page 63
 TB DOTS
(TUBERKULOSIS DIRECTLY
OBSERVED SHORT COURSE)

Page 64
 STRUKTUR ORGANISASI TB
DOTS
Karumkit

Kasubbid
Yanmeddokpol

Ketua Tim DOTS

Koordinator Pelaksana Unit DOTS

Pelaksana Pelaksana Evaluasi dan

Jejaring Internal
Pelayanan Penunjang Pelaporan
Page 65
 PROGRAM TB DOTS
NO PERSPEKTIF INISIATIF/RINCIAN KEGIATAN
1. Pembelajaran dan 1. Pertemuan rutin tim DOTS
pertumbuhan 2. Melakukan tata Laksana TB sesuai PPK di RS Bhayangkara Kediri
2. Proses Internal 1. Optimalisasi Unit DOTS
2. Melengkapi data dan dokumen DOTS
3. Peringatan hari TB sedunia
4. Kegiatan PKRS
5. Koordinasi dengan jejaring internal dan eksternal
6. Monitoring dan evaluasi program DOTS
7. Membuat laporan TB secara rutin dengan program SITT ke II
8. Pelaksanaan program dari unit lain (Panitia PMKP, KPPIRS, Tim K3RS,
Tim KPRS)
9. Pelaporan indikator mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. Pelanggan Peningkatan kepuasan pelayanan TB

4. Keuangan Program TB DOTS didukung oleh RKA Rumah Sakit

Page 66
 REKAPAN SUSPEK TB DOTS
NO JENIS DATA SEPT OKT NOP DES

1 Suspek TB 38 40 48 39
a. BTA (+) 10 4 7 5
b. BTA (-) Rontgen (+) 1 7 3 0
c. Rontgen(+) tanpa cek 0 0 0 0
dahak
d. Ekstra Paru 4 3 5 5
e. Anak 3 3 3 3
f. BTA (-) Rontgen (-) 20 23 30 26
2 Jumlah kasus diobati 7 9 10 8
Jumlah pasien TB yang
3 0 0 0 0
sembuh
Jumlah pasien TB yang
4 11 8 8 5
dirujuk pengobatannya

Page 67
 INDIKATOR TB DOT’S
CAPAIAN
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SEPT OKT NOP DES
Proporsi penderita BTA
1 5 – 15 % 26,31% 10% 14,58% 12,82%
positif diantara Suspek
Proporsi penderita TB Paru
2 BTA Positif diantara semua > 65 % 55,55 % 23,53 % 38,89 % 38,46 %
penderita TB Paru tercatat
Proporsi Pasien TB anak
3 8 – 12 % 16,67% 17,65% 16,67% 23,07%
diantara seluruh pasien TB
Angka Konversi
4 Minimal 80 % 0% 0% 0% 0%
( Conversion Rate )
Angka kesembuhan ( Cure
5 Minimal 85 % 0% 0% 0% 0%
Rate )
Angka keberhasilan
100 % 100 % 100 %
6 Rujukan ( Sukses Referal 80% 100 %
Rate )
Hasil dari Hasil dari Hasil dari Hasil dari
Dinkes Dinkes Dinkes Dinkes
7 Error Rate < 5%
belum belum belum belum
keluar keluar keluar keluar

Page 68
 TB DOTS
INDIKATOR STANDAR SEPT OKT NOP DES
Proporsi penderita BTA (+) 5 – 15 % 26,31% 10% 14,58% 12,82%
diantara suspek
Proporsi penderita TB Paru BTA
(+) diantara semua penderita TB > 65 % 55,55 % 23,53 % 38,89 % 38,46 %
Paru tercatat
Proprosi pasien TB Anak 8 – 12 % 16,67% 17,65% 16,67% 23,07%
diantara seluruh pasien TB

Page 69
 TB DOTS
Proporsi Penderita BTA (+) diantara Suspek Proporsi Penderita TB Paru BTA (+) diantara Semua Penderita TB Paru Tercatat
30.00%
60.00%
25.00%
50.00%
20.00% Proporsi penderita
15.00% BTA (+) diantara 40.00% Proporsi penderita TB
suspek Paru BTA (+) diantara
10.00% Proporsi penderita semua penderita TB
30.00%
5.00% BTA (+) diantara Paru tercatat
suspek
0.00% 20.00%

10.00%

0.00%
1 2 3 4

Proprosi Pasien TB Anak diantara Seluruh Pasien TB

25.00%

20.00%

Proprosi pasien TB
15.00% Anak diantara seluruh
pasien TB
10.00%

5.00%

0.00%
1 2 3 4
Page 70
KESIMPULAN

Page 71
TERIMA
KASIH
Page 72