Perihal : Permohonan KEANGGOTAAN BARU Jakarta,

Kepada Yth :
Pengurus Koperasi Swadharma
Jl.Dr.Saharjo No.204,Tebet
Jakarta – Selatan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / NPP / No.Dana :…………………………………………………........

Alamat :……………………………………………………….

Pangkat / Jabatan :……………………………………………………….

Unit Kerja / Cab & Telp :………………………………………………………..

Status Pegawai : Aktif, Perusahaan Anak……………………………

NPWP : ......................................................................

Telephone Rmh / HP :………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Koperasi Swadharma yang beralamat
Jl.Dr.Saharjo No.204,Tebet, Jakarta – Selatan.
Dan untuk keperluan tersebut, saya bersedia memenuhi ketentuan yang berlaku di Koperasi
Swadharma.

Berikut kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy NPP
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy nomor rekening Gaji
5. Fotocopy nomor rekening Non Gaji
6. Setuju membayar iuran sebesar Rp.160.000,- terdiri dari :
- Simpanan Pokok Rp. 50.000,-
- Simpanan Wajib Rp.100.000,-
- Administrasi Rp. 10.000,-
- ke rekening Koperasi Swadharma di Bank BNI Cab.Tebet No.140223233 dengan
menyebutkan Nama, NPP, Unit Kerja.

Demikian permohonan saya menjadi anggota Koperasi Swadharma, atas disetujuinya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon.

(………………………….…………)
Nama Jelas
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NPP :

Unit Kerja :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini memberi kuasa kepada KOPERASI PEGAWAI SWADHARMA

-----------------------------------------------------KHUSUS ----------------------------------------------

 Mendebet rekening gaji saya melalui *Divisi Human Capital (HCT) PT. Bank Negara
Indonesia (Persero)Tbk, Dana Pensiun, Perusahaan Anak setiap bulannya, untuk
keperluan membayar iuran wajib pada Koperasi Pegawai Swadharma sebesar a.l :

1. Setoran Iuran Wajib Keanggotaan sebesar Rp.100.000,- tiap bulan.

2. Setoran Iuran Wajib Sukarela Rp.50.000,- / Rp.75.000,- / Rp.100.000,-

(Jika berkehendak lingkari salah satu ).

3. Dari Nomor Rekening gaji ……………………………………………..

 Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatanganinya dan akan berakhir setelah mendapat
persetujuan secara tertulis dari kedua belah pihak dan atau berakhirnya keanggotaan
saya.

 Surat Kuasa ini mengesampingkan pasal 1814, 1816, KUH Perdata.

Demikianlah Surat Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

PENERIMA KUASA Mengetahui : PEMBERI KUASA

Bagian Umum

Materai 6000

(........................................) ( ...................................) ( .........................................)

Ket : * ... Lingkari salah satu