Perihal : Permohonan Pencabutan Kepada,

Izin/Nonizin Profesi Yth. Kepala DPMPTSP

Kabupaten Natuna
di-
Ranai
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………...........

Alamat : ...………………………………………RT. …… RW. ……

……………………………………………………………….

Nomor Handphone : ………………………………………………………...........

Email : ………………………………………………………...........

Nomor KTP* : ………………………………………………………...........

Nomor NPWP* : ………………………………………………………...........

Dengan ini mengajukan Permohonan Pencabutan Surat Izin/Nonizin

sebagaimana terlampir :

1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................
4. ....................................................................................................................
5. ....................................................................................................................
6. ....................................................................................................................
7. ....................................................................................................................
8. ....................................................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, dan

kami bertanggung jawab atas kebenaran dokumen yang terlampir bersama
permohonan ini.
.................., .........................20........
Yang memohon,

Materai
10.000

( ................................................)

*) Lampirkan scan KTP, Izin lama yang akan dicabut dan NPWP.

(Permendagri No. 138 Tahun 2017)