FORMULIR MONITORING PUSKESMAS MEMBINA PANTI ANAK TERLANTAR

PROPINSI : …………………………..
Puskesmas Membina Panti Anak Terlantar Panti Anak Terlantar Jenis Pelayanan Kesehatan *)
No Kabupaten/Kota Keterangan
Nama Alamat Nama Alamat A B C D E F

Keterangan :
*) Pilih satu atau lebih kegiatan yang telah dilakukan dengan memberi tanda (v)
A. Penyuluhan tentang kesehatan anak Mengetahui,
B. Penyuluhan tentang kesehatan remaja
B. Penyuluhan tentang kesehatan lingkungan ……………,………………….2010
C. Pengobatan
D. Penjaringan kesehatan
E. Pemberantasan sarang nyamuk
F. Imunisasi (Kepala Dinas Kesehatan Propinsi)
NIP.
 FORMULIR MONITORING PUSKESMAS MEMBINA LAPAS ANAK

PROPINSI : …………………………..
Puskesmas Membina Lapas Anak Lapas Anak Jenis Pelayanan Kesehatan *)
No Kabupaten/Kota Keterangan
Nama Alamat Nama Alamat A B C D E F

Keterangan :
*) Pilih satu atau lebih kegiatan yang telah dilakukan dengan memberi tanda (v)
A. Penyuluhan tentang kesehatan anak Mengetahui,
B. Penyuluhan tentang kesehatan remaja
B. Penyuluhan tentang kesehatan lingkungan ……………,………………….2010
C. Pengobatan
D. Penjaringan kesehatan
E. Pemberantasan sarang nyamuk
F. Imunisasi (Kepala Dinas Kesehatan Propinsi)
NIP.
 FORMULIR MONITORING PUSKESMAS MEMBINA PANTI ANAK TERLANTAR

BULAN : Agustus 2019

Puskesmas Skrining Panti Anak Terlantar Panti Anak Terlantar Jenis Pelayanan Kesehatan
No Puskesmas Keterangan
Nama Alamat Nama Alamat A B C D
1 Puskesmas Tanjung Agung UPTD Puskesmas Jln.kol Berlian no.121 Telp Yayasan Panti Jln. Kol Berlian 361 Kp.3 √ √ √ √ Jumlah seluruh
Tanjung Agung Asuhan Rumah Desa Pusar Kecamatan
(0735) 321094 Baturaja penghuni Panti
Kecamatan Baturaja Yusuf Baturaja Barat Sumatera
Barat Sumatera Selatan kode Asuhan Rumah
Barat Selatan
pos 32123 Yusuf 60 orang

Keterangan : MENGETAHUI
*) Pilih satu atau lebih kegiatan yang telah dilakukan dengan memberi tanda (v) KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
A. Pemeriksaan kebersihan badan KECAMATAN BATURAJA BARAT
B. Pengukuran berat badan dan tinggi badan (BB/TB)
C. Pemeriksaan gigi dan mulut
D. Pemeriksaan mata, telinga, hidung dan tenggorokan
EFSI SASTRA,SKM
NIP.197203201992031004