LAMBANG DAERAH

……..., tgl -bulan -20..

Nomor :

Sifat :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Peninjauan Kembali Peraturan Daerah tentang Rencana Tata Ruang
Wilayah Provinsi/Kabupaten/Kota ―/Peraturan Bupati/Wali Kota ―tentang Rencana Detail Tata
Ruang ―

Kepada Yth.

Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional RI

c.q Direktur Jenderal Tata Ruang

di

Jakarta

Dengan Hormat,

Merujuk amanat Pasal 94 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Penataan Ruang, bersama ini kami bermaksud menyampaikan permohonan
peninjauan kembali Peraturan Daerah/Peraturan Bupati/Wali Kota ― tentang Rencana Tata Ruang
Wilayah Provinsi/Kabupaten/Kota ― /Rencana Detail Tata Ruang ― kepada Bapak Menteri.

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami lampirkan kajian pendukung sebagai
latar belakang untuk melakukan peninjauan kembali dan revisi, serta dapat menjadi pertimbangan
Bapak dalam memberikan rekomendasi. Kajian dimaksud telah memperhatikan:

a. Program Strategis Nasional yang ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan;

b. Dokumen sinkronisasi program pemanfaatan ruang;

c. Hasil pemantauan dan evaluasi Rencana Tata Ruang Wilayah Provinsi/Kabupaten/Kota ―

/Rencana Detail Tata Ruang ―; dan

d. Persetujuan dan rekomendasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan perkenannya, kami
ucapkan terima kasih.

Gubernur/Bupati/Wali kota ―

…………………………