PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PERDAGANGAN, KOPERASI DAN USAHA MIKRO

Jalan MT. Haryono Telp. (0351) 454322 Fax. (0351) 464195
Email : dinkop.kab.madiun@gmail.com
CARUBAN 63153

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 402.115 / 2022
Dasar : 1. Peraturan Daerah Nomor 4 tahun 2022, Tanggal 20 Oktober 2022 Tentang
Perubahan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah TA 2022
2. Peraturn Bupati nomor 44 tahun 2022, Tanggal 20 Oktober Tentang Penjabaran
Perubahan Anggaran Pendapatan Belanja TA 2022
3. Peraturan Bupati Madiun Nomor 43 Tahun 2020 tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintah Kabupaten Madiun Tahun 2021

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : PRINCESS YEMIMA P., S. Hub.Int.

NIP : 19960403 202203 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda / III/a
Jabatan : Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

3. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Tujuan : BPSDM Provinsi Jawa Timur Jalan Kawi No 41 Kota Malang

Maksud : Melaksanakan Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam rangka Rapat Pelatihn Dasar
Perjalanan CPNS Golongan III Tahun 2022 selama 7 (tujuh) hari tanggal 23 November
2022

Dikeluarkan di : Caruban
Pada tanggal : 22 November 2022

Kepala Dinas Perdagangan, Koperasi

dan Usaha Mikro Kabupaten Madiun

ngan

INDRA SETYAWAN, SE, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19700222 199803 1 006
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

DASAR : Surat Perintah Tugas dari Kepala Dinas Perdagangan,

Koperasi dan Usaha Mikro Kabupaten Madiun
Nomor : 094/ /402.115/2022

MAKSUD TUJUAN : Pelatihn Dasar CPNS Golongan III Tahun 2022

WAKTU PELAKSANAAN : 23 November 2022

NAMA PETUGAS : 1. PRINCESS YEMIMA P., S. Hub.Int.

BPSDM Provinsi Jawa Timur Jalan Kawi No 41 Kota

Malang
DAERAH TUJUAN/INSTANSI :
HADIR DALAM PERTEMUAN :

PETUNJUK / ARAHAN YANG :

DIBERIKAN

MASALAH / TEMUAN :

SARAN-SARAN :

LAIN-LAIN : -

PELAPOR

PRINCESS YEMIMA P., S. Hub.Int.

NIP. 19960403 202203 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN LAMP. XII : PERATURAN BUPATI MADIUN
DINAS PERDAGANGAN, KOPERASI DAN USAHA MIKRO NOMOR : 43 Tahun 2020
Jalan MT. Haryono Telp. (0351) 464195 TANGGAL : 1 September 2020
Email : dinkop@madiunkab.go.id Bukti Kas No : / /2022
CARUBAN 63153 Kode Kegiatan : 3.30.05.2.0.04
Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0001

KWITANSI DINAS

Terima dari : Kepala Dinas Perdagangan, Koperasi dan Usaha Mikro Kabupaten Madiun

Uang : Rp. 380.000,- ( Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)

Sejumlah

Buat Bayar : Biaya Perjalanan Dinas ke Hotel Mercure Grand Mirama Surabaya, selama 1 (satu) hari
tanggal 16 Desember 2022 dengan Rincian Biaya Perjalanan Dinas (RBPD) sebagai
berikut :
Uang Transport PP :
Uang Harian : = Rp 380.000,-
Uang Penginapan :
Uang Representatif : = ______________ +
Jumlah : = Rp. 680.000,-

Dibayar Tanggal :
Caruban ,

Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

SUMARJI, S.Sos SRI SULASMI, SE MUKHLIS SETIYO BUDI, SP., M.Si.

NIP. 19670706 198903 1 015 NIP. 19810521 201402 2 001 NIP. 19701109 199803 1 012

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran, PPTK,

INDRA SETYAWAN, SE, M.Si MUKHLIS SETIYO BUDI, SP., M.Si

Pembina Utama Muda NIP. 19701109 199803 1 012
NIP. 19700222 199803 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

 DINAS PERDAGANGAN, KOPERASI DAN USAHA MIKRO
Jalan MT. Haryono Telp. (0351) 454322 Fax. (0351) 464195
Email : dinkop.kab.madiun@gmail.com
CARUBAN 63153

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat berwenang yang Memberi : Kepala Dinas Perdagangan, Koperasi dan Usaha
Perintah Mikro
2. Nama Pengawas yang diperintah : ANWAR
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. Jabatan : Pelaku Usaha
4. Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Kegiatan Penghargaan
Desa Potensi Ekspor
5. Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas

6. a. Tempat : Dinas Perdagangan, Koperasi dan Usaha Mikro

Berangkat Kabupaten Madiun

b. Tempat Tujuan : Hotel Mercure Grand Mirama Surabaya

7. a. Lamanya Perjalanan : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 16 Desember 2022
c. Tanggal Harus Kembali : 16 Desember 2022
8. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Perdagangan, Koperasi dan Usaha Mikro
Kabupaten Madiun
b. Kode Rekening : 203.30.05.2.0.04.5.1.2.04.01.0001
9. Keterangan Lain :

Dikeluarkan di : Madiun
Pada Tanggal : 15 Desember 2022

KEPALA DINAS PERDAGANGAN,

KOPERASI DAN USAHA MIKRO
KABUPATEN MADIUN

INDRA SETYAWAN, SE, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19700222 199803 1 006
 LAMPIRAN XIV PERATURAN BUPATI MADIUN
NOMOR : 43 Tahun 2020
TETANG : STANDAR BIAYA PERJALANAN DINAS DI
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN
MADIUN

DAFTAR REKAPITULASI PENGELUARAN AT-COST

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUKHLIS SETIYO BUDI, SP., MSi.
NIP : 19701109 199803 1012
Jabatan : Pengawas Perdagangan Ahli Muda

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor 094/ /402.115/2022 tanggal 15 Desember 2022
dengan ini kami sampaikan daftar pengeluaran At Cost sebagaimana bukti pengeluaran terlampir :

No Uraian Kegiatan at cost Jumlah

1. E Toll Caruban – Waru Gunung Rp. 150.000,-
2. E Toll Waru Gunung – Caruban Rp. 150.000,-

Jumlah Rp. 300.000,-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / menyetujui
Madiun,
PA / KPA Pelaksana SPD

INDRA SETYAWAN, SE, M.Si MUKHLIS SETIYO BUDI, SP., M.Si.

Pembina Utama Muda NIP. 19701109 199803 1 012
NIP. 19700222 199803 1 0006
 LAMPIRAN XI PERATURAN BUPATI MADIUN
NOMOR : 14 Tahun 2019
TANGGAL : 22 Januari 2020

DAFTAR REKAPITULASI PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUKHLIS SETIYO BUDI, SP., MSi.
NIP : 19701109 199803 1012
Jabatan : Pengawas Perdagangan Ahli Muda

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor 094/ /402.115/2019 tanggal 15 Desember 2022
dengan ini kami menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa :

Biaya transport dan akomodasi di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi

No Uraian Jumlah
1. E Toll Caruban – Waru Gunung Rp. 150.000,-
E Toll Waru Gunung – Caruban Rp. 150.000,-

Jumlah Rp. 300.000,-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / menyetujui Madiun,

PA / KPA Pelaksana SPD

INDRA SETYAWAN, SE, M.Si MUKHLIS SETIYO BUDI, SP., M.Si.

Pembina Utama Muda NIP. 19701109 199803 1 012
NIP. 19700222 199803 1 0006