Nomor : 05/PWS-CV.

BEC/XII/2023
Perihal : Permohonan Pembayaran Jasa Pengawasan

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM
c.q. Pejabat Pembuat Komitmen
di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kegiatan/Pekerjaan Pengawasan Pembanggunan Landscape Gedung Showroom
IKM Kabupaten Malinau pada Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM dengan
sumber dana APBD, berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) nomor : 510/328/SPK/DISPRINDAG
tanggal 19 September 2023 dengan nilai pekerjaan Rp 24.031.500,-(Dua Puluh Empat Juta Tiga
Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah)sesuai dengan NO. REK. SIPD tahun anggaran 2023 nomor : .,
yang 90 Hari kalender terhitung dalam pelaksanaan dilapangan telah mencapai kemajuan fisik
pekerjaan sebesar 100 % (Seratus persen).

Maka kami dari CV.BORNEO ENGINEERING CONSULTANT, mohon diadakan pembayaran

kegiatan/pekerjaan tersebut diatas dengan nilai Rp 24.031.500,-(Dua Puluh Empat Juta Tiga Puluh
Satu Ribu Lima Ratus Rupiah)Untuk pembayaran tersebut sudah termasuk potongan pajak dan lain-
lain sesuai ketentuan.

Demikian permohonan ini diajukan untuk proses lebih lanjut, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Malinau, 16 Desember 2023

CV.BORNEO ENGINEERING CONSULTANT

BOBBY ROLES, S.T

Direktur Cabang
*) pilih yang sesuai
**) bila ada
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN,
KOPERASI DAN UMKM
Jl. Raja Pandita RT X No. 95Telp./ Fax. (0553) 21276
MALINAU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Kegiatan :
Jasa Konsultasi Pengawasan Teknis

Pekerjaan : Nomor Berita Acara :

Pengawasan Pembanggunan Landscape
Gedung Showroom IKM Kabupaten
Malinau Pada
Dinas Perindustrian, Perdagangan,
Koperasi dan UMKM
025/BAPKP/PWS.LGS-IKM/DISPRINDAG
Tanggal Berita Acara :
17 Desember 2023

Lokasi :
Kabupaten Malinau

Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh Belas bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh Tiga,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RENI IWAN, S.SOS., M.SI

NIP : 19660825 200112 2 001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

2. Nama : BOBBY ROLES, S.T

Jabatan : Direktur Cabang
Nama Perusahaan : Konsultan Pengawasan CV.BORNEO
ENGINEERING CONSULTANT

Sesuai tugas dan tanggung jawab sesuai jabatan tersebut di atas telah mengadakan
pemeriksaan atas kemajuan pekerjaan di lapangan pada :
Pekerjaan : Pengawasan Pembanggunan Landscape Gedung Showroom IKM Kabupaten
Malinau pada Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM
No. SPK : 510/328/SPK/DISPERINDAG
Tgl. SPK : 19 September 2023
Nilai SPK : Rp 24.031.500,00

Dengan ini menyatakan :

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas kemajuan fisik pelaksanaan pekerjaan
Pengawasan Pembanggunan Landscape Gedung Showroom IKM Kabupaten Malinau tahun
anggaran 2023, dengan hasil bahwa pekerjaan telah mencapai 100% (Seratus persen)
demikian..../...
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pembuat Berita Acara :

Pejabat Pembuat Komitmen,
1. RENI IWAN, S.SOS., M.SI :………………..
PPTK

2. BOBBY ROLES, S.T :………………..

YULI TRIANA, S.SOS., M.SI Konsultan Pengawasan
NIP. 19750721 200112 2 001

*) pilih yang sesuai

**) bila ada
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN,
KOPERASI DAN UMKM
Jl. Raja Pandita RT X No. 95Telp./ Fax. (0553) 21276
MALINAU

BERITA ACARA PERNYATAAN SELESAINYA PEKERJAAN

Nomor : 026/BAPSP/PWS.LGS-IKM/DISPRINDAG

Pada hari ini Jum’at tanggal Tujuh Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
kami yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menyatakan :
Telah mengadakan penelitian dan penilaian atas seluruh pekerjaan Pengawasan dan
kelengkapan dokumen pekerjaan pada :
- Pekerjaan : Pengawasan Pembanggunan Landscape Gedung Showroom
IKM Kabupaten Malinau
- No. SPK : 510/328/SPK/DISPERINDAG
- Tgl. SPK : 19 September 2023
- Nilai SPK : Rp 24.031.500,00
- Sumber Dana : APBD
- Masa Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Nomor : 011/BAPKP/PWS.

LGS-IKM/DISPRINDAG tanggal 17 Desember 2023 telah mencapai kemajuan pekerjaan
sebesar 100 % (seratus persen) serta sudah sesuai dengan dokumen kontrak beserta
perubahannya, maka pekerjaan tersebut dinyatakan telah selesai.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut di atas untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KONSULTAN PENGAWASAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CV.BORNEO ENGINEERING CONSULTANT Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan
UMKM

BOBBY ROLES, S.T YULI TRIANA, S.SOS., M.SI

Direktur Cabang NIP. 19750721 200112 2 001
*) pilih yang sesuai
**) bila ada
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN,
KOPERASI DAN UMKM
Jl. Raja Pandita RT X No. 95Telp./ Fax. (0553) 21276
MALINAU

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 027/BAST/PWS.LGS-IKM/DISPERINDAG
Pada hari ini Jum’at tanggal Tujuh Belas bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh tiga,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULI TRIANA, S.SOS., M.SI

NIP : 19750721 200112 2 001

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perindustrian, Perdagangan,

Koperasi dan UMKM

Alamat : Jl. Pusat Pemerintahan Gedung Gabungan Dinas Lt. II Telp.

(0553-2022508)

Yang berwenang dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia c/q. Pemerintah Daerah
Kabupaten Malinau berdasarkan SK Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Perindustrian,
Perdagangan, Koperasi dan UMKM.

DAN

Nama : BOBBY ROLES, S.T

Jabatan : Direktur Cabang CV.BORNEO ENGINEERING CONSULTANT

Alamat : Jl.Slamet Riyadi RT 10 Tarakan Barat

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama CV.BORNEO ENGINEERING CONSULTANT,
selanjutnya disebut “Penyedia”

Dengan ini mengadakan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan Pembanggunan Landscape

Gedung Showroom IKM Kabupaten Malinau dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyedia telah menyerahkan hasil pekerjaan Pengawasan kepada PPK dan PPK telah
menerima dokumen hasil pekerjaan Pengawasan pada serah terima kegiatan :
Kegiatan : Jasa Konsultasi Pengawasan Teknis
Pekerjaan : Pengawasan Pembanggunan Landscape Gedung Showroom IKM
Kabupaten Malinau
Lokasi : Kabupaten Malinau
2. PPK telah menerima dokumen hasil pekerjaan Pengawasan teknis yang telah diselesaikan
sesuai dengan SPK nomor : 510/328/SPK/DISPERINDAG tanggal 19 September 2023,
 serta Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor :
026/BAPSP/PWS.LGS-IKM/DISPRINDAG, tanggal 20 Desember 2023

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan
ditandatangani oleh masing-masing pihak pada hari, bulan dan tahun tersebut di atas dengan
materai cukup, asli dan copy-nya mempunyai dasar kekuatan hukum yang sama bagi kedua
belah pihak. Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

KONSULTAN PENGAWASAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CV.BORNEO ENGINEERING CONSULTANT Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan
UMKM

BOBBY ROLES, S.T YULI TRIANA, S.SOS., M.SI

Direktur Cabang NIP. 19750721 200112 2 001

*) pilih yang sesuai

**) bila ada
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN,
KOPERASI DAN UMKM
Jl. Raja Pandita RT X No. 95Telp./ Fax. (0553) 21276
MALINAU

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 028/BAP/PWS.LGS-IKM/DISPRINDAG

I. Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh tiga, bertempat di
Malinau, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : YULI TRIANA, S.SOS., M.SI.
NIP : 19750721 200112 2 001
Jabatan : Pengguna Anggaran
OPD : Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM
Alamat : Jl. Pusat Pemerintahan Gedung Gabungan Dinas Lt. II Telp. (0553-2022508)
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. N a m a : BOBBY ROLES, S.T

Jabatan : Direktur Cabang CV.BORNEO ENGINEERING CONSULTANT
Alamat : Jl.Slamet Riyadi RT 10 Tarakan Barat
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
Nomor NO. REK. SIPD : 5.1.02.02.08.0008
Kegiatan : Jasa Konsultasi Pengawasan Teknis
Pekerjaan : Pengawasan Pembanggunan Landscape Gedung Showroom IKM
Kabupaten Malinau pada Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi
dan UMKM
Nomor SPK : 510/328/SPK/DISPERINDAG
Tanggal SPK : 19 September 2023
Nilai Kontrak : Rp 24.031.500,00
Lokasi : Kabupaten Malinau
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2023

III. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan nomor :

025/BAPKP/PWS.LGS-IKM/DISPRINDAG tanggal 17 Desember 2023 dinyatakan bahwa pekerjaan
telah mencapai kemajuan pekerjaan sebesar 100 % (Seratus Persen), oleh sebab itu maka PIHAK
KEDUA berhak menerima pembayaran termin I sebesar 100 % (Seratus persen) dari nilai pekerjaan
sesuai SPK tersebut di atas atau senilai Rp 24.031.500,-(Dua Puluh Empat Juta Tiga Puluh Satu Ribu
Lima Ratus Rupiah)

IV. Dengan perincian perhitungan pembayaran pekerjaan sebagai berikut :

a. Jumlah pembayaran s/d BAP ini Rp. Rp 24.031.500,00
b. Jumlah pembayaran s/d BAP yang lalu Rp. -
c. Jumlah pembayaran BAP ini (a–b) Rp. Rp 24.031.500,00
d. Pengembalian Uang Muka Rp. -
e. Jumlah pembayaran bersih BAP ini (c-d) Rp. Rp 24.031.500,00
f. Jumlah pembayaran (pembulatan) Rp. Rp 24.031.500,00

Terbilang : (Dua Puluh Empat Juta Tiga Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah)
V. Rekapitulasi Pembayaran SPK
No. Uraian Fisik (Rp) PPN 11% (Rp) Jumlah (Rp)
1. Nilai SPK pekerjaan Rp 21.388.035,- Rp 2.643.465,- Rp 24.031.500,00
2. Pembayaran BAP ini Rp 21.388.035,- Rp 2.643.465,- Rp 24.031.500,00
3. Pembayaran s/d BAP lalu - - -
4. Pembayaran s/d BAP ini (2+3) Rp 21.388.035,- Rp 2.643.465,- Rp 24.031.500,00
5. Sisa SPK (1-4) - - -

VI. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas akan dibayarkan kepada
CV.BORNEO ENGINEERING CONSULTANT
Bank : KALTIMTARA
No. Rekening : 0051529006
No. NPWP : 73.199.188.1.727.001
NIK Direktur Cabang : 6406010811880001

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan menjadi sah setelah
ditandatangani kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA , PIHAK PERTAMA ,

KONSULTAN PERENCANA PENGGUNA ANGGARAN

CV.BORNEO ENGINEERING CONSULTANT Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM

BOBBY ROLES, S.T YULI TRIANA, S.SOS., M.SI

Direktur Cabang NIP. 19750721 200112 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN,
KOPERASI DAN UMKM
Jl. Raja Pandita RT X No. 95Telp./ Fax. (0553) 21276
MALINAU

KEGIATAN
JASA KONSULTASI PENGAWASAN TEKNIS

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PRESTASI KERJA 100 %

PEKERJAAN
PENGAWASAN PEMBANGGUNAN LANDSCAPE GEDUNG SHOWROOM IKM
MALINAU

LOKASI
KABUPATEN MALINAU

NO.SPK : 510/328/SPK/DISPERINDAG
TGL.SPK : 19 September 2023
NILAI SPK : Rp 24.031.500,-
NO. REK. SIPD : 5.1.02.02.08.0008
SUMBER DANA : APBD
TAHUN ANGGARAN : 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN,
KOPERASI DAN UMKM
Jl. Raja Pandita RT X No. 95Telp./ Fax. (0553) 21276
MALINAU

PERSETUJUAN PEMBAYARAN BELANJA PEMBANGUNAN

Jenis Pembayaran : Prestasi Pekerjaan
Jenis Pekerjaan : Pengawasan
Nomor Surat Permohonan : 05/PWS-CV.BEC/XII/2023
Tanggal Surat Permohonan : 16 Desember 2023
No. Uraian Keterangan Uraian
1. Nama OPD : Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM
2. Nama Sub Kegiatan : Jasa Konsultasi Pengawasan Teknis
: Pengawasan Pembanggunan Landscape Gedung Showroom IKM
3. Nama Pekerjaan
Malinau
No. dan Tanggal No. Rek.
4. : 5.1.02.02.08.0008
SIPD
5. No. dan Tanggal SPK : 510/328/SPK/DISPERINDAG tanggal 19 September 2023
No. dan Tanggal
6. :-
Add.Kontrak
7. Nilai SPK : Rp 24.031.500,-
a. Nama Perusahaan : CV.BORNEO ENGINEERING CONSULTANT
8.
b. Nama Direktur Cabang : BOBBY ROLES, S.T
Persentase Kemajuan
9. : 100 %
Pekerjaan (%)
Nilai pembayaran yang Rp 24.031.500,-(Dua Puluh Empat Juta Tiga Puluh Satu Ribu Lima Ratus
10.
diajukan Rupiah)
11. No. dan tanggal SPM :
Menyetujui Pembayaran : Malinau, 20 Desember 2023
Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
dan UMKM
Selaku Pengguna Anggaran Merangkap PPK

YULI TRIANA, S.SOS., M.SI RENI IWAN, S.SOS., M.SI

NIP. 19750721 200112 2 001 NIP. 19810202 201001 1 021