No :
No KTP : 3512122304960002
Alamat : JL RAYA BANYUWANGI RT 002 RW 003 KEL. CURAH KALAK KECAMATAN JANGKAR
KABUPATEN SITUBONDO
1. Kebocoran Atap
2. Saluran Air bersih
3. Pembuangan Air Kotor
4. Listrik
Mengetahui Penerima
(……………………………) (…………………………………)