PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEDUG
Jl. Alun alun no 20 Ciledug Cirebon HP. 085314867973
E-mail : puskesciledugcirebon@gmail.com
Ciledug 45188
Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
di……………………………………………………..

Berdasarkan Surat :
1. Surat Menteri Keuangan Nomor S-239/MK.02/2020 hal Insentif Bulanan dan Santunan
Kematian bagi Tenaga Kesehatan yang Menangani Covid-19
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. Hk.01.07/Menkes/392/2020 tentang Pemberian
Insentif dan Santunan Kematian bagi Tenaga Kesehatan yang Menangani COVID-19
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/447/2020
Tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor .
Hk.01.07/Menkes/392/2020 tentang Pemberian Insentif dan Santunan Kematian bagi
Tenaga Kesehatan yang Menangani COVID-19
Kami mengajukan permohonan pengusulan pembayaran insentif bagi tenaga kesehatan yang
menangani Covid-19 pada bulan …………………. di …………………………, dan sebagai kelengkapan
persyaratan administrasi berikut kami lampirkan :
a. Keputusan Kepala Puskesmas mengenai penetapan Tenaga Kesehatan yang melakukan
penelusuran, pengamatan dan screening kasus COVID-19 di ………………………., disertai
nominal yang diusulkan
 b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
d. SK Tim Verifikasi Puskesmas
e. Format Hasil Tim Verifikasi Puskesmas
f. Berkas Pendukung ( Dokumentasi Pelayanan, Absensi tenaga kesehatan, Catatan
Kegiatan)
Demikian permohonan ini disampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dan atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Cirebon, ……………………………………………
KEPALA PUSKESMASCILEDUG

MOHAMAD SAYID,SKM.MM.
NIP. 19670828 198903 1 002