JAN.

22

FORMULIR AUDIT PPI DI CSSU

RS HERMINA KEMAYORAN

Bulan : Januari 2022

Auditor :Nova/ jubaiti
TGL : 4/1/22 TGL 12/1/22 TGL 20/2/22 TGL ; 27/2/22
NO PEMANTAUAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
I. HANDLIN, COLLECTION dan TRANSPORT ALAT TERKONTAMINASI
1 Instrument selalu tetap lembab sebelum dikirim transportasi 1 1 1 1
2 Saat pengiriman instrument kotor pastikan container aman dan tertutup 1 1 1 1
1
1 Pengenceran cairan sudah dilakukan sesuai instruksi pabrik/kemasan 1 1 1 1
2 Pembersihan secara manual semua petugas sudah memahaminya 1 1 1 1
3 Cairan pembersih (larutan enzimat ik) harus sesuai dengan alat yang dibersihkan 1 1 1 1

III. INSPEKSI,PERSIAPAN DAN PENGEMASAN INSTRUMEN

1 Perhatikan perubahan atau kerusakan. Cek adanya karat, korosif, kotoran yang melekat, 1 1 1 1
perubahan warna dll (menggunakan kaca pembesar)
2 Instrument dalam keadaa terbuka (gunting, klem dll)dalam posisi tidak tertutup 1 1 1 1
3 Set rigit container tidak melebihi 11 kg (25 LBS) 1 1 1 1
4 Pengemasan material (pouches dll) cek dan diperiksa dari kerusakan 1 1 1 1
IV. STERILISASI DAN MONITORING
1 Pastikan instruksi setiap mesin sudah tertulis sebagai parameter untuk setiap siklus 1 1 1 1
2 Penggunaan rigid container untuk berapa kali siklus sesuai parameter IFU 1 1 1 1
3 Pastikan IFU untuk alat alat medikal sesuai dengan mesin sterilisasi 1 1 1 1
4 Susunan didalam cart steril 1 1 1 1
Ada jarak antara tiap kemasan 1 1 1 1
Tidak melebihi batas 1 1 1 1
Kemasan tidak menempel di dinding 1 1 1 1
5 Penggabungan muatan, letakan alat alat dibagian bahwah dari kemasan linen dan plastik 1 1 1 1
(untuk mencegah kondensasi)
6 Isi muatan harus tidak terlihat adanya basahatau perckan air (lembab merupakan tanda 1 1 1 1
adanya resiko tidak steril)
7 Lakukan uji bowie dick (mesin steam) setiap hari sebelum operasional dalam keadaan 1 1 1 1
chamber kosong
9 Gunakan indicator kimiawi eksternal disetiap kemasan 1 1 1 1
10 Gunakan indicator internal didalam setiap kemasan 1 1 1 1
11 Khusus untuk implant gunakan indicator internal kelas 5 atau 6 1 1 1 1
12 BI pastikan hasil BI sudah diketahui baru kemudian alat bisa digunakan 1 1 1 1
13 Lakukan uji BI pada mesin suh rendah (EO, H2O2) pada setiap siklus 1 1 1 1
14 Bila terjadi kegagalan dalam proses sterilisasi dan penyebab belum bisa diketahui atau mesin
1 baru diperbaiki 1lakukan uji bowie1dick 3X berturut 1turut
V. PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI
1 Ruang penyimpangan menggunakan tekanan positif dengan hepafilter suhu 20-24 1 1 1 1
kelembaban 40-60% pertukaran udara 12-15X perjam
2 Rak terbuat dari steinles dengan jarak dinding 20 cm, lantai 40 cm, langit langit 60 cm 1 1 1 1
3 Pastikan susunan menggunakan sistem Fifo
VI. DOKUMENTASI
1 Dokumentasikan semua proses yang dilakukan mulai pencucian, pengemasan sterilisasi 1 1 1 1
dan distribusi
2 Pastikan sistem tracking dilakukan 1 1 1 1
3 Tersedia kebijakan dan prosedur recall 1 1 1 1
VII. DESIGN FASILITAS CSSU
1 Pastikan alur kotor dan bersih terpisah 1 1 1 1
IX. PETUGAS CSSD
1 Setiap petugas di CSSD sudah mendapat pendidikan dan pelatihan mengenai prosedur dan kebijakan
1 CSSD 1 1 1
Total 32 32 32 32

Keterangan
Total =182 (100%)
Ya =128 / TDAK 0
PETUNJUK PENGISIHAN
Woksheet ini di isi oleh IPCN saat melakukan audit
Kolom nama diisi sesuai nama petugas yang diaudit
Pengisiaan dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit IPCN
KETUA KOMITE PPI

(dr. Endang Rahmawati SP.MK) (Roma Nova Yanti )

Page 1