Donggala, 25 April 2019

SURAT
PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya,

bahwa: Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Selanjutnya disebut

pihak I Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

(Nama Suamu) (Nama Istri)

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1……. 2.…….