SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
▪ Nama : ▪ Nama Usaha :
▪ Jabatan : ▪ Alamat Usaha :
▪ Alamat :
▪ Nomor Telp. Usaha :
▪ Nomor Telp. : ▪ Jenis/Sifat Usaha :
▪ Keperluan mengurus SPPL untuk ▪ Kapasitas Usaha :
▪ Luas Lahan, Bangunan : m2, m2
Dengan dampak lingkungan yang terjadi dan rencana pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagai berikut:
(✓) DAMPAK LINGKUNGAN RENCANA PENGELOLAAN & PEMANTAUAN DAMPAK LINGKUNGAN
Sampah organik dan anorganik dari sisa Menyediakan tempat sampah terpilah antara organik dan an-organik, serta mengolah sampah yang
usaha dihasilkan sesuai jenisnya
Pencemaran udara dan kebisingan akibat Mengelola penyebab pencemaran dan kebisingan serta gangguan lalu lintas akibat usaha dan/atau
kegiatan/konstruksi/usaha kegiatan
Pencemaran air tanah/air sungai akibat Mengolah air limbah yang dihasilkan dengan instalasi pengolahan air limbah
air limbah yang dihasilkan usaha
Resiko bahaya kebakaran Melakukan pengecekan rutin lokasi yang memungkinkan timbulnya bahaya kebakaran dan
menyediakan alat penanggulangan kebakaran
Resiko persepsi negatif dan konflik sosial Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan warga sekitar
akibat operasional usaha
Limbah Berbahaya dan Beracun (LB3), Mengelola limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) sesuai standar pengelolaan limbah B3,
jika usaha menghasilkan LB3 apabila kegiatan/usaha tersebut menghasilkan limbah B3
Aliran air permukaan/run off akibat Membuat sumur resapan untuk konservasi air tanah yang berasal dari air hujan sebagai akibat
penutupan lahan untuk bangunan dari penutupan lahan peresapan air untuk tempat usaha
Berkurangnya vegetasi/tanaman akibat Memenuhi ketentuan untuk membuat Ruang Terbuka Hijau (RTH) atau penghijauan di lokasi
pembangunan usaha usaha
Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut
di atas, menaati peraturan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH), Tata Ruang Wilayah dan peraturan lain yang berlaku.
Kami bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang, serta bertanggung jawab terhadap kelalaian dalam melakukan pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bukti Penerimaan dan Register dari DLH Kab. Purworejo Purworejo, …………………………………….
Hari /Tanggal / Tanda Tangan Verifikator Yang menyatakan,
Nomor 665.2/ / / /SPPL/2020 Materai 6000,
Tanda
Verifikator Tangan, Cap
Jabatan Perusahaan
NIP (………………………………..)